无尘室专用施工许可申请与危害告知单表单编号：文件編號：列印日期：DATE\@"yy/MM/dd"24/10/03工程承办人员：部门：分机号码：申请日期：年月日____至____时工程名称：施工日期：年月日____时至年月日____时(※若为特殊作业施工期限仅能为一天)施工厂商：施工人员：____,____,____等共___名施工区域：□LCM厂□其它厂商紧急联络电话：项目：□电源切换□运转调整□配管.配线.铁工作业□油漆□其它是否有特殊作业内容(指动火、吊挂、密闭空间作业)：□是□否□动火作业(电焊,熔接,切割,研磨)□吊挂作业□密闭空间作业(坑内、槽内)可能产生情况：影响设备运转□漏水.漏气.漏电□火花□物体掉落撞击触动警报□异味□烟雾粉尘□其它说明事项施工人员须由合格人员担任并详知作业特性,依照相关标准作业程序施工。施工时严禁抽烟.饮用含酒精性饮料,并须管制区域内之人员进出。施工现场应明显标示工程名称、厂商、施工期间、区域、及联络人电话。施工区域须做好相关防护措施(围篱.施工架.警示带等)二、危害告知潜在危害因素：□毒性物质□灼烫伤□感电□坠落□其它□腐蚀性物质□燃烧(爆炸)□缺氧□物体掉落撞击说明事项施工厂商签具本许可单时，已确知工程承办单位所告知之工作环境潜在危害因素。施工人员须配带适当之防护器具并了解作业潜在危害因素及紧急处理程序三、特别承诺:施工厂商如因违反规定或误动作造成设备.人员.生产损失,愿负担所有赔偿责任.用电.水.气须经新天时（南京）光电科技股份有限公司欣承办人员同意后始得使用。设备送水.送气.送电前须完成所有确认工作,并知会承办人员设备测试调整前须告知承办人,并随时与承办人保持联系动火作业须另填具动火作业许可证.吊挂作业须另填具吊挂作业许可证.密闭空间作业须另填具密闭空间作业许可证.工安人员制造厂主管工程承办人员工安管理人进场日期时间：厂商现场工安人员签名：全部施工人员签名：工安人员说明：○已查核○未查核○未见施工○状况良好○所见缺失□不安全行为□不安全环境或设备□纪律□6S□罚款补充：备注：本单一式三联，分别由工安人员(第一联绿单)、承办人员(第二联蓝单)及施工厂商(第三联红单)各执一份。会签程序：施工厂商→承办工程师→制造部主管→厂区工安人员→工程承办人→承揽商签收无尘室入室管理票申请日：申请人单位厂商、来宾公司名人员名入室目的入室时间年月日时离室时间年月日时签核現場管理申請主管現場主管事務員廠長：1、来宾，厂商未经签核者不得进入无尘室。2、来宾，厂商进入无尘室后需遵守无尘室内规定并不得从事与目的不相关事情。3、来宾，厂商入无尘室需申请单位陪同进入。以上若无遵守者，则将请离现场并报上处理。