TSGZ7001－2004特种设备安全技术规范特种设备安全技术规范TSGZ7001-2004PAGE-28-PAGE-5-PAGE-10-TSZS005－2003特种设备检验检测机构核准申请书申请机构：机构类型：申请日期：申请类别：国家质量监督检验检疫总局制申请机构基本情况机构名称所在国所在省所在市（地）所在区(县)机构地址组织机构代码法定代表人邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关级别单位性质营业执照登记机关营业执照注册号事业单位法人登记管理机关事业单位法人证书编号成立日期开始工作日期固定资产（万元）检验检测（试验）设备价值（万元）总人数检验人员数无损检测人员数试验人员数技术负责人技术负责人职称取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱共页第页传真申请核准项目序号检验检测类型检验检测项目原有核准新申请核准12345678910111213141516171819202122申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。申请机构法定代表人：职务：日期:共页第页机构主管部门意见主管部门负责人（签字）：单位（公章）日期：受理机关意见负责人：日期：（专用章）受理编号：共页第页检验检测情况检验检测项目年年年年合计检验检测收入（万元）共页第页PAGE-6-申请机构资源办公占地m2检验检测试验占地m2房屋m2房屋m2各部门人员组成部门部门负责人部门人员数派出机构名称地址总人数负责人共页第页TSGZ7001-2004特种设备安全技术规范-7-持证检验检测人员情况序号姓名身份证号码学历所学专业职称持证情况类别（方法）级别（项目）证书编号有效期至－31－共页第页TSGZ7001-2004特种设备安全技术规范共页第页特种设备安全技术规范TSGZ7001-2004PAGE-8-主要检验检测与试验仪器装备状况序号设备名称型号规格产地数量主要性能共页第页特种设备安全技术规范TSGZ7001-200433PAGE-9-提交的文件资料情况序号文件资料名称页数备注共页第页PAGE-16-特种设备检验责任确认证明申请机构名称主管部门地址邮政编码法定代表人联系电话申请机构类型□质量技术监督部门设立的检验检测机构□特种设备使用部门设立的自检机构□特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构申请核准项目代码拟检设备所在地设备拥有者（生产者）名称承担检验责任的设备数量检验检测机构法人登记所在地省级或省级以上质量技术监督部门对检验责任落实与否的确认意见：（专用章）年月日注：(1)“拟检设备所在地”栏填写XX市XX区（县）。(2)“承担检验责任的设备数量”栏，应注明单位。对于压力管道，其单位为“km”；对于汽车或铁路罐车以及场（厂）内机动车辆，其单位为“辆”；对于气瓶，其单位为“只”；对于客运架空索道，其单位为“条”；其余为“台”。特种设备检验检测机构核准申请书填写说明1适用范围包括所有类型的特种设备检验检测机构申请。2封面2.1申请机构：填写申请机构的全称，并盖机构公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发核准证的唯一机构名称。2.2机构类型：填写申请核准的机构类型，包括综合检验机构、型式试验机构、无损检测机构、气瓶检验机构。申请多种类型的机构，可以一并填写。2.3申请日期：填写申请机构向主管部门（如果存在）或者受理机关提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与受理机关收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。2.4申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。33.1申请机构基本情况填写与申请核准相关的机构基本情况。3.1.1机构名称：填写申请机构的全称，必须和封面申请机构的名称完全一致。3.1.2所在国：填写申请机构所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。3.1.3所在省：填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。3.1.4所在市(地)：填写申请机构所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填