脓毒性休克的液体复苏治疗病例分析液体复苏血流动力学特点液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏的历史液体复苏的历史液体复苏初期(6h内)复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的防止应激性溃疡防止液体复苏的重要性液体复苏的重要性液体复苏的重要地位脓毒性休克血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本在1h内开始广谱的抗生素治疗初期目的导向性治疗（关键）(earlygoal-directedtherapy,EGDT)液体复苏升压药物红细胞输注正性肌力药物初期(6h内)复苏严重感染/感染性休克的初期目的导向性治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)复苏措施的优先次序:(1)调整血容量(2)调整血管活性药物(3)输注红细胞(4)正性肌力药物使用(5)降温、镇静、镇痛处理每30min予以300-500ml胶体液或1000ml晶体液以到达8～12mmHg的CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充足液体复苏，心脏指数可改善25%～40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。经充足液体复苏CVP达标后假如仍存在低血压，则予以升压药物维持MAP≥65mmHg，（假如MAP>90mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或如下）。某些状况下可在补液同步予以升压药物。假如ScvO2<70%，并且HCT<30%，则输注红细胞使红细胞压积至少到达30%。在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2仍然<70%，则予以多巴酚丁胺。为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。液体复苏CrystalloidvsColloid：两种渗透压CrystalloidvsColloid：体内分布的差异晶体与胶体的选择-1998Meta分析28天的存活率（P＝0.87）根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，到达同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。白蛋白—优势白蛋白—优势白蛋白液体治疗晶体的长处：分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快、代谢快无免疫原性，无过敏反应肾脏保护好廉价无传染性使用以便1980NewGenerationHESTIMELangetal.ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgeryAnesthAnalg;93:405-409明胶>右旋糖酐>白蛋白>羟乙基淀粉凝血功能障碍肾脏损害RenalImpairmentCHEST研究CHEST研究FluidResuscitationinSepsisMeta分析Meta分析液体复苏推荐意见1：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）。在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（2B）。推荐意见2：液体提议不用MW>200和或取代基>0.4的羟乙基淀粉（1B）推荐意见3：复苏的初始治疗目的是使CVP至少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg)，之后一般还需要深入的液体治疗(1C)推荐意见4：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补液（1D）液体治疗液体复苏衷心感谢