会计学九江市第一人民医院总院主要内容一、《病历书写基本规范》（2010版）介绍2002年版本是试用版，使用已经7年随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施，2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止。5章38条（4章36条）六大变化六大变化（特点）病历书写的基本要求（一）病历的相关概念（二）病历的作用（三）病历书写的基本原则（四）病历书写制作的工具（五）病历书写文种、术语（六）病历修改2.上级医务人员修改病历:（1）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（2）为了避免日后纠纷和争议，建议保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期（七）签名要求（八）日期与时间写法门(急)诊病历书写内容及要求门（急）诊病历组成，首页内容初诊病历记录和复诊病历记录住院病历书写内容及要求住院病历内容包括13种住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（一）入院记录（二）再（多）次入院记录（三）24小时内入出院记录（四）24小时内入院死亡记录（五）病程记录4、疑难、危重病例讨论记录（1）入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论。（2）经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。（3）记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名等。5.交(接)班记录交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括:申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。20出院记录23.病重（病危）患者护理记录（六）各种告知、同意书《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任（七）医嘱（八）其他文书的书写打印病历内容及要求二、处方书写规范处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对、并作为患者用药凭证的医疗文书。处方是医生为病人开写的药单，是调剂人员配药、发药的根据，可作为医疗责任的法律凭证，可作为药品统计、结帐的依据。处方格式前记正文后记处方颜色常见不合理处方案例分析1、左氧氟沙星针妊娠、哺乳期妇女禁用。2、阿奇霉素氯化钠注射液孕妇及哺乳期妇女慎用。3、舒胆通片孕妇禁用4、熊去氧胆酸片本品FDA分类属B类药物，孕妇及哺乳期妇女慎用。患者家属要求退药，影响医院、医生声誉！2、剂量过大或不足，用法用量不规范（不包括录入错误）3、同类药重复使用4、选用溶酶不当5、联用禁忌或联用不宜6、合并用药过多，加药率过高如何开好两种处方？医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、