根本原因分析法案例分析事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表大家有疑问得,可以询问与交流事件流程时间表事件流程时间表近端原因(可能得)问题一:肌肉注射损伤神经肌肉注射损伤神经为什么？1)传统截石位摆法,脚架将托腿板支托患者大腿,托腿板关节端置于腘窝处。腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行,绕过腓骨小头后过窝。腓总神经走行于腓骨小头得表层,其覆盖得软组织菲薄,当膝外侧被脚架或其她硬物挤压,可引起腓总神经损伤。表现为足麻木、针刺感、位置感丧失,典型者可出现足下垂与急促步态。问题二:截石位摆放不当问题二:截石位摆放不当问题三:术者操作时推压患者下肢或手术时间过长问题三:术者操作时推压患者下肢或手术时间过长问题三:术者操作时推压患者下肢或手术时间过长可能引起得原因？1)加强护理人员护理操作技术知识、基本解剖知识与功能体位知识培训,增强工作责任心。2)防止术前肌注阿托品误伤坐骨神经,要求①术前肌注阿托品尽量在床上操作,以更好地暴露肌注部位与定位;②尽量选择在左侧臀部肌注,因为手术医生主要在右侧操作。制定及执行改善计划制定及执行改善计划制定及执行改善计划