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北京市大兴区医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（表样）医疗机构名称医疗机构登记号地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权医师数量医疗机构公章：年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位意见审核人签字：（公章）年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。医疗机构基本情况（表样）医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门于年月毕业于负责人现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日
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