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北京市大兴区医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（样表）医疗机构名称北京市大兴区XX医院医疗机构登记号112233445566778899地址北京市大兴区XX大街XX号电话号码12345678邮政编码102600床位数600平均日门诊量1000具有麻醉药品、第一类精神药品处方权医师数量15医疗机构公章：（盖章）2012年3月2日药学部门负责人签章XX医疗机构法定代表人（负责人）签章XX批准单位意见——审核人签字：（公章）年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。医疗机构基本情况（样表）医疗机构名称北京市大兴区XX医院医疗机构登记号112233445566778899地址北京市大兴区XX大街XX号邮政编码102600电话号码12345678床位数600平均日门诊量1000医疗机构负责人姓名XX医疗管理部门负责人姓名XX药学部门负责人姓名XX签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门于1996年8月毕业于XX医科大学药学部负责人现职称主管药师采购人员姓名XXX身份证号码11022419760326073X签名印鉴医疗机构公章（公章）2012年3月2日
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