急性胸痛急诊诊断专家共识一、概述本共识强调“战线前移”，着眼整合区域救治网络，突出小区医疗、院前急救到急诊科、专科治疗的体系建设，延伸到患者二级防止的全程管理；以急性胸痛初期流程优化和迅速精确鉴别为重点，体现急诊特色的动态评估观念，加强多学科协助共赢。中华医学会急诊医学会联合中国医疗保健国际交流增进会胸痛分会，组织院前急救、急诊医学、心血管病学等有关学科专家共同制定了《急性胸痛急诊诊断专家共识》。急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征（ACS）、以急性积极脉夹层（AAD）为主的急性积极脉综合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。怎样进行危险分层和病情评估？胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估。1.致命性胸痛需要立即进入急救流程；2.中危胸痛需动态评估与监测；3.低危胸痛需合理分流。二、急性胸痛诊断流程图三、急性非创伤性胸痛急诊分诊方略胸痛且伴有下列任一状况者，应当立即进入监护室或急救室：（1）意识变化；（2）动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸衰竭；（3）血压明显异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，本次发作使用硝酸酯类药物不缓和；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述状况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸有关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。胸痛伴有下列任一状况者，应当尽快进行监护，并完善有关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓和；（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓和；（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4周内有手术，并有制动史；（6）合并多种心血管病高危原因；（7）长期高血压控制不佳。下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述状况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸有关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。四、致命性胸痛的判断接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等迅速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与积极脉夹层虽然发生率较低，但临床中轻易漏诊和误诊。五、胸痛的临床体现与危险性评估第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压＜90/60mmHg]、呼吸急促或困难、低氧血症[SpO2＜90%],提醒为高危患者，紧急处理！第三：对于无上述高危临床特性的患者，需警惕也许存在的潜在危险性。注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后两种又称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。经典NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波变化，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。变异型心绞痛可体现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提醒左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓和时，需每间隔5-10min复查1次心电图。STEMI患者经典心电图体现为除V2、V3导联外，2个或以上持续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。新发的左束支传导阻滞也提醒STEMI；心电图体现为缺血有关导联的T波高耸提醒为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有很好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h到达峰值，第3次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类1型由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死2型继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死3型疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡。4a型PCI有关的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程4b