护理文件书写规范现状主要有：体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录一、规范护理文件书写的意义和重要性（二）重要性1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。二、规范护理文件书写的依据、原则及要求(二)原则（三）要求三、护理文件的书写规范（二）体温单的书写规范(1)对请假离院病人（自费）①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。(2)对擅自离院病人：①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。(3)、病人拒测体温在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。(三)护理记录的书写规范1、危重患者护理记录(2)记录要求：(4)手术病人：2、一般患者护理记录(2)记录要求3、护理记录中常见问题(四)手术护理记录的书写规范2、书写要求及物品清点与记录(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。(9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。四、护理记录的几个相关问题五、常见护理记录书写格式手术前准备护理记录T℃P次/分R次/分BPmmHg患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。前夜护理记录患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。术晨护理记录T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命体征异常或经期者报告医生）患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。术毕回病房护理记录几种常见病情记录讨论：长期医嘱执行单的设计谢谢大家