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麻城市北正街社区卫生服务中心双向转诊单(存根)年月日NO:患者姓名性别年龄家庭住址联系电话病情简述转诊单位接（转）诊医师麻城市北正街社区卫生服务中心双向转诊单年月日NO:患者姓名性别年龄家庭住址联系电话病情简述转诊单位接（转）诊医师麻城市北正街社区卫生服务中心双向转诊单年度麻城市北正街社区卫生服务中心新农合、医保转诊记录（患者留存，出院报销时带回）姓名性别出生日期农合、医保号家庭住址一、诊断经治医院：（签章）年月日二、转诊原因：1、检查2、治疗患者（家属）意见：（签章）年月日转往医院名称：定点医疗意见：审批人：（签章）年月日县新农合、医保管理办公室：审批人：（签章）年月日
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