·810·中国实用外科杂志2008年10月第28卷第10期指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0810-04胃肠吻合专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6文献标志码:C胃肠吻合是一项外科基本技术,规范的胃肠吻合对于降低手术并发症发生率有重要意义.胃肠吻合涉及缝合材料,缝合技术,吻合方式等内容.吻合器的使用对改进胃肠吻合技术有重要意义,使胃肠吻合标准化和程式化,显著提高了安全性.腹腔镜辅助手术中,消化道的重建是通过开腹小切口进行,在手术操作方面与开腹手术并无大差别.因此,此处对腹腔镜技术不做单独介绍.1手工缝合材料1.1缝线胃肠吻合的理想缝线应该具备如下特征:无致重建时造成的污染.2.1管状吻合器可在腔道组织内击入两排环形交叉排列的缝钉,使两层腔道组织缝合在一起,同时内置的环形刀可切除多余的组织,形成圆形吻合口,完成腔道的吻合,主要用于食管,胃肠等消化道的端端吻合和端侧吻合.2.2线性缝合器可牢固地将两层组织钉合封闭,但这种缝合器无切割功能,主要用于食管,,胃肠等残端的封闭.2.3直线切割缝合器可同时在组织的两侧各击入两排交叉排列的缝钉,然后用推刀在两侧已缝合好的组织之间进行切割离断,缝合切割一次完成.主要用于完成胃2侧肠侧吻合,肠2侧侧吻合及管状胃的制作等操作.最近生产肠切割和缝合同步进行,两种型号,分别适合缝合的组织厚度各为115mm和210mm.吻合器类型和型号.3吻合方式2.4腔镜下专用切割吻合器此缝合器共有6排缝钉,且敏性,无致癌性,张力足够,易于成结,且表面不利于细菌附着,在体内吸收时仅引起轻微组织反应.目前手工吻合中最常用到的缝线是人工合成可吸收缝线和丝线.1.1.1可吸收缝线在体内经水解吸收,组织反应轻,无的带刀具的弧形缝合器(Contour),该缝合器头端呈弧形,异物存留.目前胃肠吻合最常用的型号为32或42可用00,于胃肠道全层缝合及浆肌层缝合.1.1.2丝线是由蚕丝编织制成的不可吸收缝线,通过不钉匣中有刀片,在钉合的同时刀片从中间切开组织,使两边各3排缝钉完成缝合,止血等功能,主要用于腔镜手术中.手工行消化道重建操作较为复杂,技术要求和并发症发生率高于器械吻合,只要经济情况允许,推荐使用吻合器.应根据手术方式,重建方式,管腔情况等,选择恰当的断改进,目前的丝线在防止细菌附着,减轻伤口切割,减少毛细现象等方面有了很大进步.但是其在体内的组织反应,缝线相关感染等仍然高于可吸收缝线.目前可将320或1号丝线用于胃肠道浆肌层的缝合.在消化道重建方面,由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率,线结残留率及吻合口水肿,溃疡,出血发生率等均显著高于可吸收线,推荐使用可吸收缝线.1.2缝针理想的缝针应该具备足够的强度和良好的抗3.1近端胃切除术后重建方法残胃切口,保留大弯侧与食管口径相同的残胃切口与食管吻合.3.1.2食管2胃端侧吻合术残即将残胃切口完全封闭,弯性,缝针还应具有较好的持针稳定性.手工胃肠吻合时需使用针体纤细,针形为1/2弧的小圆针,可以最大限度减轻缝针对周围组织的损伤.持针钳应夹在针体的后1/4到1/2,不可夹在针线连接处.2吻合器的选择而将食管断端与残胃前臂或后壁吻合.见图1.吻合器的应用缩短了手术时间,同时保证了手术质量.此外,吻合器技术还具有以下优势:由于小血管可以从吻合器"B"形缝钉的空隙中通过,故不影响缝合部及其远端的血液供应;缝钉为金属钛或钽制成,与手工缝线相比,组织反应小;由于缝钉排列整齐,间距相等,保证了组织的良好愈合;机械吻合将开放式缝合变为密闭式缝合,减少消化道3.1.1食管2对端吻合术胃自小弯侧向大弯侧方向封闭图1食管2端侧吻合胃中国实用外科杂志2008年10月第28卷第10期·811·肠半口吻合,缝合方法同上,但吻合空肠的距离以距Treitz韧带10～12cm为宜.上述两种方法在吻合口下方行空肠输入,输出袢之间的Braun吻合并非必要.空肠,远切断上提与残胃行对端或端2吻合,近切端在该侧吻合口下40cm处与长臂行端侧吻合.见图3.BillrothⅠ式吻合符合生理,操作简单,并发症少,因此病人术后亦可获得较高生活质量.3.3全胃切除术后重建方法3.2.3Roux2en2Y吻合Treitz韧带10～15cm处离断距3.3.1食管2肠吻合术空全胃切除后,关闭十二指肠残3.3.3代胃术(各种空肠间置术或结肠间置术)全胃切3.1.3空肠间置术Treitz韧带下10～15cm处开始向于下取空肠段25～30cm作为食管与残胃之间的间置空肠,同时离断相应系膜并保留其血供,远,近端空肠行对端吻合.在横结肠前或后上提拟间