会计学01目前：NOSES已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科等各个领域除NOSES外，经自然腔道内镜手术（NOTES）与经肛全直肠系膜切除术（taTME）也是自然腔道手术重要组成部分NOTES定义：指经口腔、胃、结直肠、阴道、膀胱、食管等自然腔道进入胸腔，腹腔，进行各种手术操作NOTES体表无任何可见疤痕，所有手术操作均经自然腔道完成taTME定义：是利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则实施的经肛腔镜直肠切除手术taTME的特点：经肛逆向操作、腹壁无辅助切口、通过肛门完成直肠切除及标本取出，NOSES、NOTES与taTME的关系三，借道NOSES与类-NOSES02结直肠NOSES术式命名手术方法03手术适应症NOSES相对禁忌症：肿瘤较大、肠系膜肥厚、过度肥胖（BMI≥30kg/m2）合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议开展经直肠NOSES合并妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及已婚计划再育的女性，不建议经阴道NOSES。目前，临床也有一些特殊NOSES病例报道，包括局部晚期结直肠癌、多原发癌、联合脏器切除、多脏器切除NOSES术等。缺少循证医学证据支持，不建议041.手术器械平台2.肠道与阴道准备3.术前评估对于肿瘤病灶小、未侵及浆膜或肿瘤已于术前内镜下切除的结肠肿瘤患者，由于这部分患者术中腹腔镜下肿瘤定位困难，术前或术中需采取一定手段协助肿瘤定位。建议：对于存在肿瘤定位困难的高危患者，术前可行结肠三维重建CT、经内镜注射染色剂等方法进行肿瘤定位05体表入路术中探查06NOSES术中无菌术与无瘤术第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用。建议：对有高危复发风险的结直肠癌患者，特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者等可进行腹腔化疗术中将化疗药物注入腹腔直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有效药物浓度，是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入剂、洛铂、雷替曲塞、重组改构人肿瘤坏死因子07适用范围：直肠NOSES手术消化道重建推荐端端吻合。回肠-结肠吻合适用于右半结肠切除，多采用直线切割闭合器进行侧侧吻合原则：遵循开腹和常规腹腔镜手术消化道重建原则08取出方法经阴道切口取标本：建议：推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿便于腹腔镜下寻找和暴露，具有良好愈合能力，周围无重要血管神经，对患者性生活影响小阴道切开：腹腔镜下切开；经阴道切开阴道切口长度:建议3~4cm方向:为横行切开，切开深度为阴道壁全层，完成标本取出后，需经腹腔冲洗阴道。缝合方式:倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续全层缝合09NOSES手术并发症4.腹腔出血：原因：手术止血或血管结扎不牢固，或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，未采取有效措施5.直肠阴道瘘：原因：可分为医源性和患者自身因素，其中医源性与直肠阴道瘘的发生有重要关系。由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉及视野不清容易导致阴道后壁被闭合在吻合口内或对阴道后壁造成挤压损伤。此外，对于经阴道取标本的直肠患者，如术后出现直肠吻合口漏，也可能增加直肠阴道瘘风险10目前，结直肠NOSES相关研究虽然逐年增多，但多数研究结果的证据等级不足。因此，本《共识》推荐开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照临床研究，得出更多高级别循证医学证据，来全面评估NOSES手术的近期远期疗效，得出更加科学可信的结论遵守并贯彻本《共识》中的具体要求，谨慎选择NOSES术适应人群，严格遵守无菌、无瘤原则，充分掌握手术操作技巧，进而达到NOSES开展的规范化、同质化，确保NOSES手术在我国能够健康有序、科学规范的开展我科开展NOSES手术分享/谢谢!