动脉血气分析六步法酸碱平衡酸碱平衡紊乱分型酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：混合型酸碱平衡紊乱阴离子间隙（AG）潜在HCO3-酸碱来源机体调节3、肾脏排泄和重吸收：①H+分泌和重吸收：CO2+H2O(在CA作用下)←→H2CO3→H++HCO3-近端小管和远端集合小管泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。②肾小管腔内缓冲盐的酸化：HPO42-+H+→H2PO4-氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-成H2PO4-。③NH4+的分泌：谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶的作用下)→NH3+HCO3-NH3+H+→NH4+通过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌氢与管腔中的NH3结合成为NH4+。4、细胞内外离子交换：细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-，多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。说明介绍动脉血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]◇如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。pH[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH<7.35酸血症pH>7.45碱血症◇通常这就是原发异常。◇记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。◇你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。pH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3-、BE的关系[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]◇正常的阴离子间隙约为12±2mmol/L◇对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]的关系◇计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]的值：●∆AG=AG-12●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl--12◆如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。◆如果潜在[HCO3-]<22，则并存阴离子间隙正常的(高氯）代谢性酸中毒。◆如果潜在[HCO3-]>26，则并存代谢性碱中毒。◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）表1：酸碱失衡的特征表2：部分混合性和复杂性酸碱失衡特征表3：反映酸碱平衡的常用指标酸碱失衡举例分析举例一：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L判断方法PaCO230mmHg＜40mmHg,pH7.29＜7.40，同向改变提示：代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO230mmHg落在此代偿范围内，结论为代酸；AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，△AG=18-12=6mmol/L，潜在HCO3-=6+14=20＜22mmol/L结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）混合性代酸临床注意点举例二：（编号2988）2012.2.18送检pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3-11.2mmol/L、SB14.1mmol/L、BE-12.8；-15.2K+3.98mmol/LNa+140.9mmol/LCl-100.9mmol/L判断方法PaCO221.7mmHg＜40mmHg,pH7.32＜7.40，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO3-在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱AG=140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L＞14mmol/L，提示高AG代酸并呼碱。△AG=AG-12=28.8-12=16.8潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=11.2+16.8=28mmol/L，28mmol/L＞26mmol/L，提示代碱。