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工伤认定申请表编号：申请人（单位）联系地址联系电话申请时间受伤害职工姓名性别学历出生年月身份证号码申请人与受伤害职工关系用人单位名称用人单位养老保险编码受伤害职工家庭详细地址联系电话邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间年月日时诊断时间伤害部位或疾病名称事故地点所属辖区事故地点所属街道（乡镇）接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因、治疗经过等）：受伤害职工意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：
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