编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写（见附表一）。5、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、事故类别按事故分类表（见附表二）填写。8、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论。9、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。10、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。11、劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间，补正材料的情况，是否受理的意见。12、申请工伤认定时，已参保职工需提供伤者身份证复印件、上下班考勤记录卡（或考勤表）等；未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有效证明（如工作证、工卡、工资表）等。伤（亡）者姓名性别出生年月日身份证号码个人参保电脑号工作单位单位参保编号联系电话单位经办人职业、工种或工作岗位入单位时间发生事故地点发生事故时间首次诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称事故类别单位地址受伤害经过简述（可附页）：单位注册安全主任签名：年月日受伤害职工或亲属意见：上述情况属实，本人自愿选择按第------项方式签收工伤认定相关文书：1、本人签收，联系电话：----------------------------2、委托-------------签收，身份证号-----------------------------邮寄送达地址：----------------------------联系电话：--------------------------签字（压指模）：年月日用人单位意见：法定代表人签字：（印章）年月日劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：签字：（印章）年月日领导意见：签字：（印章）年月日备注：伤害部位分类表（附表一）头眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨身躯胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织上肢（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指下肢（左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾生殖器官睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等其他部位事故分类表（附表二）编号事故类别名称细类细分号1物体打击厂内车辆伤害2012车辆伤害道路车辆伤害2023机械伤害冲3014非机械伤害剪3025起重伤害压3036触电（电击）切3047淹溺其他机械伤害3058灼烫9火灾（烧伤）10高处坠落11坍塌12冒顶片帮13透水火药爆炸15114放炮瓦斯爆炸15215爆炸锅炉爆炸15316中毒和窒息容器爆炸15417职业病其他爆炸15518突发疾病死亡19暴力人身伤害20军人旧伤复发21突发事件失踪22抢险救灾、见义勇为23其他意外伤害