程名称施工单位开工时间形象进度分包单位项目负责人电话安全负责人电话安全评价内容施工单位监理单位施工单位监理单位内容标准分内容标准分自评分评分评分评分安全管理10施工用电10物料提升机文明施工2010与外用电梯脚手架10塔吊10模板工程10起重吊装5三宝、四口10施工机具5及防护监理单位标准分100企业自评总分总评分施工单位负责人(签字）（盖章）自我评价年月日意见项目监理负责人(签字）:（盖章）监理单位年月日评价结论负责人(签字）:(盖章）年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门）审查备案情况编号：二OO年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称：安全报监编号:施工单位：填报日期：洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市)、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时,汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时,应按加权评分方法确定分值。3、安全管理资料达不到8分,安全管理一项不得分。4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外,还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述,指出主要问题，提出改进意见。5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关内容。6、此表一式四份,施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市)、吉利区建设工程安全监督机构各一份。编号：二OO年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段)工程名称：安全报监编号：施工单位:填报日期：洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案.各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。“文明施工重点评价现场围挡、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查.检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述,指出主要问题，提出改进意见.5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关内容.6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。施工单位负责人（签字）（盖章）自我评价年月日意见项目监理负责人(签字）（盖章）监理单位评价结论年月日负责人(签字）（盖章）年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门）审查备案情况编号：工程名称工程地址建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目负责人证书及项目负责人电话安全考核证书号安全负责人安全考核证书号电话项目监理电话1建筑面积负责人结构层数开工时间计划竣工时间安全评价内容施工监理单内容单位评价内容标准扣分标准位序号自评评分分工程报监1、未办理报监手续扣10分110情况2、未办理意外伤害保险扣10分2安全管理20执行JGJ59-99扣分标准及评分办法3文明施工20执行JGJ59-99扣分标准及评分办法4施工用电20执行JGJ59—99扣分标准及评分办法5基坑支护15执行JGJ59—99扣分标准及评分办法6施工机具10执行JGJ59—99扣分标准及评分办法1、安全帽、安全带、安全忘不符合标安全帽准没发现一处扣一分。7安全带52、不带安全帽或不正确佩带安全帽的安全网有一人扣一分。合计100二O年度洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：安监部门：