压疮管理制度第一节压疮的评估制度一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。五、压疮分期1.淤血红润期（I期）为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。2.炎性浸润期（II期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期（III期）静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。①轻症：表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；②重症：组织坏死发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，有窦道与空腔形成，更严重者还可出现脓毒败血症。六、评估表1.瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单病区病号姓名性别年龄住院号诊断预报日期年月日时收到日期月日时随访日期月日时评估护士签名时间护士长签名时间科护士长签名时间护理部验证签名时间项目分值自评分数准入分数1、年龄小于10岁410岁-30岁330岁-69岁2大于等于70岁12、皮肤情况良好4鳞屑、干燥3潮湿2过敏性皮损、皮疹、其他严重皮肤疾病、局部红肿、全身水肿13、身体状况（生命体征）好4体温异常3脉搏异常2呼吸异常2应用呼吸机或升压药14、精神状况清楚4淡漠3谵妄、躁动2昏迷15、行走能力可行走4别人帮助下可行走3坐轮椅2卧床16、活动能力行动自如4轻微受限3非常受限2不能自主活动17、失禁情况无4功能性大小便失禁18、基础病变无4白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病3肥胖、极度消瘦2动脉闭塞19、依从性2h41h330分钟2＜30分钟1总评分：≤18分可予以预报备注：压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时，请及时记录随访者注意事项：a.检查压疮评估单项目是否填全，日期、时间是否填写正确b.检查是否在压疮登记本上正确记录c.随访结果（皮肤情况、护理措施）及时记录（与病人情况、护理记录相符）d.终止预报的病人，须写明终止日期、患者去向、皮肤情况（与压疮登记本相符）2.瑞金医院压疮报告及评估单病区床号姓名性别年龄住院号入院诊断压疮状况：发生情况（√表示）：带入□院内发生□带入（发生）日期年月日部位：压疮评估情况：分期：Ⅰ期（）Ⅱ期（）Ⅲ期（）大小：压疮处理：预防措施落实情况：护理措施落实情况是否1.有效的整体皮肤护理，预防进一步皮肤损伤每天常规皮肤检查、记录保持皮肤清洁、干燥采用措施防止或减少大小便失禁对周围皮肤的侵蚀使用保护敷料或预防压疮药物（药物名称：）适当营养支持2.减轻压力气垫床普通