病毒性肝炎诊疗新进展张跃新新疆医科大学第一临床医学院传染病学教研室概述一、病原学甲型肝炎病毒（电镜）甲肝病毒（HAV）生物学特性：人、狨猴及黑猩猩易感。在细胞培养中不引起细胞病变或死亡。稳定性：抵抗力强，耐受56。C30分，室温1周。在干粪中25℃能存活30d，在贝壳类、污水、泥土中存活数月。煮沸5min全部灭活，70%乙醇25。C3分可部分灭活。HAV复制：在肝细胞内复制。HAV分型：一个血清型和一个抗原抗体系统。故甲肝诊断试剂与甲肝疫苗全球通用。乙肝病毒（HBV）乙型肝炎病毒颗粒的三种形态HBsAgHBV基因组HBV基因及表达产物核心基因HBV抗原抗体的临床意义HBcAg:主要存在于肝细胞内和病毒核心。血液中的HBV颗粒经去污剂处理后可检出HBcAg。一般不做。是病毒复制及传染性强的标志。抗-HBc：是HBV感染的标志之一。窗口期：HBsAg已消失，但抗HBs尚未出现，只检出抗HBc。低滴度：过去感染，高滴度：HBV有复制。抗HBc-IgM:急性期或慢肝急性发作期。抗HBc-IgG出现晚，可保持多年，过去感染。HBV的分子生物学标记：HBV慢性感染自然史：HBV丙型肝炎病毒（HCV）HCV的特性丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）病毒性肝炎的流行病学1、传染源2、传播途径3、易感性流行特征乙型肝炎病毒感染全球分布WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.全球丙型肝炎的流行病学·我国是丙型肝炎的高发区，抗-HCV阳性率为3.2%，近年来有上升趋势·抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50～59岁组的3.9%，无明显性别差异（1）。·HCV1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主；6型主要见于香港、澳门和南方边境省份（1）。·近年，我国丙肝发病数有明显的上升（2）病毒性肝炎的发病机制肝细胞损伤机制病理生理病理生理病毒性肝炎临床类型急性肝炎（acutehepatitis）（以急性黄疸型肝炎为例）慢性肝炎（chronichepatitis）重型肝炎（severetypehepatitis）重型肝炎特殊人群的肝炎特点实验室检查3.胆红素实验室检查肝炎病毒标志物检测（常用方法)实验室检查诊断鉴别诊断其他原因引起的肝炎：其他病毒：EBV、CMV等感染中毒性药物性酒精性与非酒精性脂肪肝遗传性：Wilson病、血色病、糖原累积症等治疗我国用于慢性乙型肝炎治疗的药物干扰素的作用机制及注意事项HBeAg阳性病人的治疗流程HBeAg阴性病人的治疗流程HBV肝硬化病人的治疗流程HBV耐药变异面临的挑战变异是病毒重要生物学特征之一耐药处理治疗失败诊断治疗失败的原因里程碑式的前瞻性研究：试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展试验3年数据证实：贺普丁显著降低肝癌发生率随访10年数据证实：贺普丁长期治疗组织学明显改善，显著延缓疾病进展3例患者纤维化完全逆转（治疗前）3例患者纤维化完全逆转（随访末）我国有1.2亿慢性乙型肝炎病毒感染者，其中2000万左右是需要抗病毒治疗的活动性肝炎患者HBV抗病毒药物分两类：-干扰素和核苷类似物干扰素：大约50%患者治疗无应答核苷类似物：聚合酶基因变异导致核苷类似物耐药乙肝肝硬化抗病毒治疗指征的共识丙肝的治疗目标治疗指征慢性丙型肝炎标准治疗1.McHutchisonJGetal.NEnglJMed.1998;339:1485-1492.2.PoynardTetal.Lancet.1998;352:1426-1432.3.ZeuzemSetal.NEnglJMed.2000;343:1666-1672.4.LindsayKLetal.Hepatology.2001;34:395-403.5.MannsMPetal.Lancet.2001;358:958-965.6.HadziyannisSJ.AnnInternMed.2004;140(5):346-55治疗对症治疗肝衰竭的抗病毒治疗肝衰竭的抗病毒治疗拉米夫定不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者能安全地接受肝移植赢得了时间。拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦成为目前重型乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗的首选药物，恩替卡韦具有强效快速抑制HBVDNA的优点，可通过迅速抑制因宿主过强免疫反应所致肝细胞坏死。乙肝肝功能衰竭抗病毒治疗的原则及意见3．放宽抗HBV治疗的指征：乙肝肝功能衰竭患者血清HBVDNA水平不高，甚至检测不出，但肝细胞内仍有HBV复制，使病变进展，因此，尽可能最大限度抑制HBV复制。不仅对HBVDNA阳性者，而且对血清HBsAg阳性，血清HBVDNA阴性者，亦应抗HBV治疗。4．应选用强效、速效的抗HBV药：建议首选恩替