丙型肝炎诊断与治疗研究的新进展一、丙型肝炎在公众健康中的地位二、丙型肝炎的自然病史和影响因素三、诊断试验四、丙型肝炎筛检试验五、丙型肝炎传播的预防六、抗病毒治疗对象七、最佳治疗选择八、治疗或未治疗病人的追踪随访九、主要存在问题一、丙型肝炎在公众健康中的地位二、丙型肝炎的自然病史和影响因素在向肝硬化发展过程中下列因素起重要作用:(1)感染年龄(年长者进展较快,年轻者进展较为缓慢);(2)饮酒(所有研究均表明酒精是一个非常重要的合并因素);(3)合并HIV感染;(4)合并HBV感染。在肝硬化病人中,每年原发性肝细胞癌的发病率为1%~4%。因此,在明确或怀疑肝硬化病人应定期采用B型超声波和AFP进行监护。在无肝硬化的慢性丙型肝炎中罕见有肝细胞癌发生。三、诊断试验四、丙型肝炎筛检试验五、丙型肝炎传播的预防在HIV感染者中常发现慢性丙型肝炎,有证据表明合并感染可加速慢性丙型肝炎的进展。在那些经治疗病情稳定的HIV感染的病人,仍需要治疗丙型肝炎。当然应考虑药物之间可能存在的相互影响。HCVRNA阳性但ALT水平持续正常的病人,通常肝脏仅有轻微的损伤,这类病人对治疗的应答尚不明确,目前不主张治疗。但应该每4~6个月随访1次或进入临床试验。一般认为,代偿期肝硬化病人接受抗病毒治疗可能是有益的,可能减少失代偿和原发性肝癌的发生。HCV相关的肝外疾病应考虑治疗,如全身性冷球蛋白血症、肾小球肾炎或脉管炎,但持续缓解尚不可能,可能需长期维持治疗,干扰素和利巴韦林联合治疗对肝外疾病的效果有待进一步评估。急性丙型肝炎是抗病毒治疗的对象,但治疗的时间选择和疗程有待进一步评估,其15%可自发康复而85%会演变为慢性丙型肝炎,治疗应个体化,联合治疗也需作进一步评估。由于目前丙型肝炎的疗效尚不够理想,且有一定的不良反应,因此相当一部分病人应谨慎选择治疗,尤其应注意的是酒精会明显加重病毒血症,并会干扰治疗应答。不间断静脉内药瘾者由于有再感染的危险也不应作为治疗对象。失代偿性肝硬化病人,尚无证据表明治疗有益,且有潜在的危险性。组织学病变轻微的病人,尤其是老年人和伴有其他疾病的病人,治疗也未必有益。七、最佳治疗选择有精神病或严重抑郁症病史,中性粒细胞减少症和(或)血小板减少症,除肝脏外的器官移植,有症状的心脏病,失代偿性肝硬化,以及不能控制的癫痫发作为干扰素治疗的临床绝对禁忌证。不能控制的糖尿病,自身免疫性疾病,尤其是甲状腺炎为相对禁忌证。终末期肾衰,贫血,血红蛋白病,严重的心脏病,妊娠和无可靠的节育措施为利巴韦林治疗的绝对禁忌证。未控制的高血压和老年病人为其治疗的相对禁忌证。对干扰素治疗后复发病人,可采用如下措施:(1)如无利巴韦林禁忌证采用干扰素和利巴韦林联合治疗6个月;(2)用高剂量的干扰素(>3×106单位或9Lg,每周3次)治疗12个月。治疗3个月后应该检查HCVRNA,如果HCVRNA仍然阳性可中止治疗。肝移植后HCV再感染发生率颇高,3年内约45%病人患慢性肝炎,5%病人发展到重度损伤,50%的病人移植肝正常或仅轻微损伤。5年内约10%移植肝出现HCV相关性肝硬化,在欧洲5年和10年的幸存率大约分别为70%和60%。八、治疗或未治疗病人的追踪随访抗病毒治疗开始前,病人应该作肝穿刺和HCV基因型检查。所有病人都应该作甲状腺功能试验,老年病人应该评估其心脏状况。由于利巴韦林有致畸危险,育龄妇女在治疗前应确定妊娠试验为阴性。在治疗期间病人应该定期行血细胞(包括血小板)计数,在利巴韦林治疗期间应每周1次,其血红蛋白可能减少至30~40g/L。此外,在治疗期间每3~6个月和治疗后6个月,应对病人情感状况,尤其对是否有抑郁症作定期评估,目前已有自杀企图和成功自杀的报道。育龄对象应在治疗期间和治疗后6个月必须严格实行避孕措施。联合治疗的反应,基因1型和治疗前高病毒水平的病人应在6个月治疗后通过HCVRNA进行评估。对治疗3个月后经HCVRNA检测作为中期评估的建议尚未达到一致意见。治疗结束时的反应(单一干扰素或联合治疗)应该在治疗停止前通过测定ALT和HCVRNA定性试验进行评价。持续反应应是在治疗停止后6个月通过ALT和HCVRNA定性试验来进行评价。评估治疗反应不需要反复肝穿刺,但应该进行临床随访。九、主要存在问题目前其它药物的联合治疗的效果尚不能与干扰素和利巴韦林联合疗法相比。针对HCV基因与5c端非编码区的反义寡核苷酸正在进行研究,一个新的特异性核酶也在治疗性探索研究中,螺旋酶和蛋白酶抑制剂目前尚不可靠。由于HCV不断变异而逃避宿主免疫监督,因而传统的疫苗无效,HCV感染很少发生有效的免疫保护反应,中和抗体、CD4和CD8T细胞很少从自然感染中诱导。保护性疫苗制备的困难是:(1)仅人类和黑猩猩被HCV感染,并且需要较好