中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与,包括门(急)诊病历与住院病历。第二条中医病历书写就是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录得行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写得病历资料可以使用蓝或黑色油水得圆珠笔、计算机打印得病历应当符合病历保存得要求。第五条病历书写应当使用中文,通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文、第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语得使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写得病历得责任。第八条病历应当按照规定得内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写得病历,应当经过本医疗机构注册得医务人员审阅、修改并签名、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录、第十条病历书写中涉及得诊断,包括中医诊断与西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治得原则。第十一条对需取得患者书面同意方可进行得医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权得人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字得情况下,可由医疗机构负责人或者授权得负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况得,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属得或者患者近亲属无法签署同意书得,由患者得法定代理人或者关系人签署同意书、第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况,必要得体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成、第十六条急诊留观记录就是急诊患者因病情需要留院观察期间得记录,重点记录观察期间病情变化与诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。实施中医治疗得,应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行、第三章住院病历书写内容及要求第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条入院记录就是指患者入院后,由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成得记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后2４小时内完成,２4小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2４小时内完成。第十九条入院记录得要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。(二)主诉就是指促使患者就诊得主要症状(或体征)及持续时间、(三)现病史就是指患者本次疾病得发生、演变、诊疗等方面得详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠与饮食等一般情况得变化,以及与鉴别诊断有关得阳性或阴性资料等。