中医病历书写基本规范一、概述一、概述概述概述概述概述概述病历的内容和要求(3)中医诊断、西医诊断。(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。(4)诊疗计划：制订诊治计划，检查计划和治疗计划两大部分；病程记录的基本内容要求：必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。要求重点突出，高度概括，简明扼要。自动离院者，要求有患者或患者家属签字。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》(7)上级医师查房记录，要求写明查房者的姓名、技术职务；家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。(4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。病历的内容和要求最新版病历的内容和要求病历的内容和要求病历的内容和要求病历的内容和要求病历的内容和要求病历的内容和要求记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据（一）初诊病历记录(2)各种诊疗措施的改变及其原因。(4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。⑴病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。(9)抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料。自动离院者，要求有患者或患者家属签字。病历的内容和要求病历的内容和要求病历的内容和要求病历的内容和要求病历的内容和要求病历书写人员资格要求病历书写的时限病历书写的时限病历的阅改病历的阅改病历的阅改门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写住院病历书写首次病程记录首次病程记录病程记录病程记录病程记录病程记录病程记录病程记录病程记录病程记录阶段小结谢谢观看！感谢观看