窗体顶端居民健康档案政策解读（二）马海燕一、居民健康档案的建立（一）定义居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具，它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范的、科学的记录。健康管理三部曲，一，了解和掌握你的健康，即健康信息的测量和收集；二、关心和评价你的健康，即健康危险因素的分析与评估；三、改善和促进你的健康，即健康干预和促进。健康管理是一个长期的、连续的、周而复始的、全人全程的健康服务活动，健康档案是这个健康管理过程记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。【我的笔记】（二）四个要素健康档案的四个要素包括贯穿整个生命过程、以个人健康为核心、涵盖各种健康相关因素、信息多渠道动态收集。以慢性病的发展为例，在胎儿时期，遗传性、母亲营养、生长、出生体重等与疾病的发生有关。婴儿和儿童时期，社会经济、感染、蛋白质能量不足、微量营养素不足、生长速度、体力活动、食物行为会影响疾病的发生、发展。青少年时期，肥胖、静态生活、体力活动少、吸烟是疾病发生的危险因素。到了成年，危险因素包括膳食/体力活动、吸烟、饮酒、生物性危险、社会经济状况、环境状况等。慢性病的发生过程，从胎儿到成年，每个阶段的影响因素都不同，健康档案是整个健康管理过程中的记录，其信息必须涵盖所有健康的相关因素。不同阶段信息的搜集渠道也是完全不一样，健康档案涵盖面既有生物的、心理的、社会的问题，也有来自个人的问题，还有来自家庭的，甚至于整个的社会环境对健康的影响，它包括一般人群的健康问题和特殊人群的健康问题，所以它的涵盖面非常广泛。【我的笔记】（三）目的和意义健康档案具有多重的目的和意义，包括实施预防保健服务，满足社区居民卫生服务需求，评价卫生服务质量，这样有有利于基层卫生服务的规范化，有利于科学决策和管理，有利于卫生资源合理利用，同时健康档案数据的搜集也可以用于教学和科研。【我的笔记】（四）基本要求一份完整规范的健康档案，必须要满足一些基本要求。首先是真实性，真实性要求档案记录的内容必须真实。其次是科学性，科学性要求所有的医学通用表格的记录都要用规范的记录的形式，要准确无误的将健康问题的名称，将符合疾病分类的健康问题的描述进行记录。再次是可用性，可用性要求健康档案记录格式简洁明了，文字描述条例清晰等。然后是连续性，健康档案的资料是不是一次性的，每次患病的资料可以累加，从出生到死亡的信息都应该记录在健康档案中。最后是完整性，完整性要求档案资料齐全。在信息化开展的地区，比较容易达到资料的完整的要求。【我的笔记】（五）服务对象健康档案的服务对象包括乡村卫生服务机构就诊或已经参加周期性体检的农村常住居民以及重点管理人群。首次就诊者遵循自愿与引导结合的原则；重点人群要求规范管理，规范记录。【我的笔记】（六）基本原则建立居民健康档案的基本原则主要强调两点，第一是自愿和引导相结合原则，第二是体现健康管理和连续性服务的特点。【我的笔记】（七）健康档案的建立通过日常卫生服务建立健康档案，通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式建立健康档案，将相关记录表单装入居民健康档案袋统一存放。【我的笔记】（八）健康档案的保管健康档案的保管原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管，乡镇卫生院可以设立档案室/处，由挂号人员兼管，为了便于使用也可存放在门诊室，由医生和护士保管。【我的笔记】（九）健康档案的使用健康档案使用时，要把握动态管理，及时、方便、实用，并将信息及时录入。【我的笔记】（十）加强信息化建设有条件的地区要利用计算机管理健康档案。信息化的开展，一定要基于《健康档案基本架构和数据标准》，要遵循《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》。其中《健康档案基本架构和数据标准》是开展信息化档案的标准。【我的笔记】（十一）档案规范录入居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录以及其他医疗卫生服务记录。个人基本信息以及健康体验是健康档案的基础。重点人群健康管理记录是健康档案重要的组成部分，包括老年人、0~6岁儿童、孕产妇、高血压患者、2型糖尿病患者、重型精神疾病患者健康管理。居民健康档案在基本公共卫生服务均等化工作中起到了核心纽带作用，是推进基本公共卫生服务的平台。个人基本信息包括性别、年龄、家族史等内容。健康检查包括一般性的健康检查、生活方式、健康状况、用药情况、健康评价等。通过基本信息采集的内容，对健康进行评价，然后开展干预措施，实现健康管理的三部曲。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重型精神疾病患者健康