编号广告经营变更登记申请表单位名称经营场所广告经营许可证号法定代表人（负责人）签字申请日期说明1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。4、申请人申请变更《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）原《广告经营许可证》正本、副本；（2）与变更广告经营范围、单位名称、法定代表人（负责人）、经营场所事项相关的证明文件。上述申请材料应使用A4纸。中华人民共和国国家工商行政管理局制一、申请变更登记事项项目原登记事项申请变更事项单位名称经营场所法定代表人(负责人)联系电话经营期限广告经营范围法定代表人签字：（单位盖章）年月日二、提交的文件、证件情况序号提交文件、证件名称有关情况说明页数审核意见原登记事项核准变更登记项工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日核发《广告经营许可证》及归档情况许可证号核准日期年月日广告许可证副本（份）副本号码领许可证人签字发许可证人签字日期年月日电话日期年月日文件、证件归档情况承办人签字年月日注：“领证人”为其法定代表人（负责人）或其授权人。