编号___________广告经营资格注销登记申请表申请人住所_____________________________广告经营许可证号_____________________________法定代表人(负责人)____________________申请日期_____________________________受理日期_____________________________说明1.在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3.申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。4.申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。5.申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6.本表封页第一项至第五项和表内“一、二、”由申请人填写，其它由工商行政管理机关填写。7.本表当页不够填时，可复印续填。中华人民共和国国家工商行政管理局制一、基本情况申请人名称：住所：邮编：登记类型：注册资本（资金数额）：联系人：电话：法定代表人（负责人）：广告经营许可证号:营业执照号：申请注销事项和理由法定代表人（负责人）签字单位盖章年月日注：“登记类型”按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）填写。二、提交的文件、证件情况序号提交文件、证件名称有关情况说明页数审核意见工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日收缴许可证及归档情况广告许可证号核准日期年月日广告许可证副本（份）副本号码送许可证人签字送许可证日期年月日送许可证人电话收许可证人签字文件、证件资料归档情况承办人签字：年月日