MRSAMechanismOfResistanceMRSA的现状美国CDC西班牙MRSA在全球广泛流行2007年CHINET监测网各医院葡萄球菌属MR菌株检出率MRSA–高致病性金葡菌的致病物质与所致疾病MRSA感染MRSA皮肤、皮肤结构与软组织感染脓疱病烧伤感染创伤感染烫伤样皮肤综合征（全身泛发性红斑，松弛性大疱大片表皮剥脱)MRSA感染死亡率明显高于MSSAMRSA所致院内肺炎治疗建议背景介绍治疗指南ATS指南提出的关于NP高危因素治疗建议抗菌药物相关抗生素管理及治疗原则非“合理”初始用药相关致病菌检出率合理选择初始抗菌药物可缩短治疗时间ATS/IDSA指南经验性治疗NP建议万古霉素的局限性万古霉素的肾毒性利奈唑胺利奈唑胺是治疗G+菌感染的优选利奈唑胺具有良好的临床疗效美国IDSA万古霉素治疗指南和英国预防及治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南本幻灯片内容全部出自于MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7以及F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861若需全文或有其它需求请发送邮件至zian.hu@pfizer.com背景介绍美国指南推荐强度标准ⅠA.强力推荐执行的指南,且由精心设计的实验，临床或流行病学研究支持ⅠB.强力推荐执行的指南,由某些实验，临床或流行病学研究支持但拥有很强的理论原理ⅠC.要求执行的指南，由联邦或州法规、标准或代表协会授权的既定标准Ⅱ.建议执行的指南，由建议性临床或流行病学研究(非限定性的)支持，或拥有理论原理两国指南共识英国指南用药建议(1)英国指南用药建议(2)万古霉素被指南推荐用于治疗G+菌包括耐药菌，具有强抗菌作用，MRSA、青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和氨苄西林耐药肠球菌等所致重症感染但是由于万古霉素的治疗指数低，即治疗浓度与中毒浓度范围接近，且早期产品纯度不高，肾毒性和耳毒性较为常见，应用时常规进行药物浓度监测(TDM)，以调整给药方案，达到安全、有效个体化用药美国指南用药剂量峰浓度与谷浓度避免发生耐药血药谷浓度与剂量调整药物毒性监测血药浓度以减少中毒美国IDSA指南提出：近年来金葡菌对万古霉素敏感性下降，即MIC有升高趋势，治疗该类病原菌所致血流感染或医院获得性肺炎的失败率明显升高；万古霉素治疗MIC为4mg/L者的失败率可达60%英国指南提出：金葡菌对万古霉素和替考拉宁产生临床耐药，致使糖肽类对金葡菌的MIC值升高，是考虑促成MRSA出现的原因，因为这种耐药情况的出现，驱使了临床应用昂贵且不熟悉的新制剂万古霉素用药剂量及MRSA耐药(2)美国指南的万古霉素峰浓度与谷浓度英国指南提到的关于万古霉素治疗及浓度：有证据表明，高剂量的万古霉素并不能改善肾病患者的预后，造成这种结果可能与其他生物因子有关，但也说明其他制剂在治疗MRSA感染时也需要像万古霉素MIC值保持在1-4mg/L之间一样，因此用药物治疗MRSA时需要不断地测量其MIC值万古霉素达到血药高峰浓度(20-25mg/L)却未取得预期的效果，说明高剂量和高血药浓度并不适用于异型中敏金葡菌(hVISA)和MIC升高现象。实验数据分层基于万古霉素谷浓度和AUC，研究中MRSA致病的卫生机构获得性肺炎患者不分存活和死亡患者，且未证实治疗需要高血药浓度美国IDSA指南万古霉素血药谷浓度应在第4次给药之前，即血药浓度达稳态时进行检测万古霉素血药谷浓度应维持在15-20mg/L如果MIC＜1mg/L，万古霉素浓度在该范围内，绝大多数患者可达到AUC/MIC＞400(证据等级III，推荐强度B)两国指南关于使用万古霉素时的其它建议两国指南关于万古霉素异同总结综合美国IDSA万古霉素用药指南以及英国MRSA用药指南的结论，近年来金葡菌对于万古霉素敏感性下降，即MIC有升高趋势，且出现少数hVISA和VISAIDSA指南对修改后的TDM谷浓度与安全性关系的相关资料有限，是否增加肾毒性尚有待进一步研究利奈唑胺是否可有效应对万古霉素带来的问题药物英国指南关于利奈唑胺的用药建议结论万古霉素虽是治疗G+菌(包括耐药菌株)感染的常用抗菌药物，但也存在一定问题耐药率呈逐年升高趋势MIC值亦逐年增加肾毒性等安全性问题较为严重需在用药时监测血药浓度，可控性较小且耗时，造成一定的医源性浪费利奈唑胺是治疗G+菌感染的新一代选择利奈唑胺抗菌活性可有效抑制耐糖肽类药物菌株利奈唑胺的不良事件可在用药前预测，有一定的可控性利奈唑胺可在肠内吸收，在同样抗菌效果下方便、安全，对浓度的把握准确、简便Let’sstopit