QYTJ/CXJL22-17广东省清远市特种设备检验所新装特种设备报检表使用单位名称：安装单位名称并盖章：设备名称：起重机（注：报检单位只需在设备名称中相应安装的特种设备□处“√”，若报检设备太多可附页填写。）型号规格：设备型号出厂编号数量台资料情况：序号资料名称审核序号资料名称审核1安装改造重大维修告知书原件、复印件9制造监检证书原件2安装改造维修许可证原件、复印件10施工人员作业证原件、复印件3无损检测证书11基础及导轨验收证明4产品设计文件12自检记录或自检报告5产品质量合格证明原件、复印件13材质证明书6买卖安装合同原件、复印件14型式试验合格证明7施工方案15其它相关资料8安装维护说明16改造大修清单17电气原理图18设计总图备注：审核：批准：报检程序：（一）、特种设备安装单位提交报检资料审核通过后，由主管副所长开具新装设备收费单，经所长批准复核。安装单位缴纳检验费用后则视为受理报检。（二）、检验受理后，报检单位应与检验室负责人联系约定检验时间。说明：1、报检单位对报检所提供资料的真实性负责，所有复印件应加盖报检单位公章。报检地址：清远市新城银泉南路质监大楼七楼特种设备检验所办公室传真号码：3370081邮政编码：511515联系电话：附：安装单位报检设备一览表设备名称型号规格出厂编号数量（台/米）