脑梗塞病人(bìngrén)护理病例一、患者资料(zīliào)科别：内二婚姻状况：已婚病例号：125273文化程度：初中床号：39床入院日期：2010年05月22日姓名：李景州入院方式：平车性别：男病史供述者：患者及家属年龄：60岁病例记录日期：2010年05月22日职业：农民可靠程度：可靠民族：汉族主管医生：杜玉静籍贯：北京医疗诊断：脑梗塞、高血压病一级。二、入院原因及经过主诉：“发作性右侧肢体活动不利4天，加重1天”入院患者于4天前突然(tūrán)出现右侧肢体活动不利，无言语不利及头晕等，持续约数分钟可缓解，共发作三次，在当地医院给予治疗3天效果欠佳，感右侧肢体活动不利进行性加重。为求进一步治疗收入我科。三、身体状况睡眠：生活起居规律，晚上10点卧床休息，早上5点起床。饮食：每日三餐，每餐二两，以米面食为主。每日饮水量约2000ml二便：大便每日一次，为黄色软便，小便每日6-7次，每次约300ml，尿色淡黄既往史：高血压病3年余，未规律服药及监测(jiāncè)血压。婚育史：已婚，配偶及子女体健家族史：否认家族遗传脑梗塞疾病史。个人史：生于原籍并久居。其他病史：否认肝炎结核传染病史吸烟史：30余年，约40支每日。饮酒史：无四、专科情况体温36.5摄氏度脉搏66次／分呼吸20次／分血压150／85毫米汞柱患者(huànzhě)神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力IV级。五、辅助检查2010年05月22日：尿常规、便常规、肝炎二项、血常规、凝血四项结果均正常(zhèngcháng)。C1＋C2＋C3＋C4：磷酸肌酸激酶226（正常(zhèngcháng)值24—195u／LPA）颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴少许斑块形成。右侧颈内动脉起始段狭窄胸片：两肺纹理增重TCD:1.双椎动脉低流速2.脑动脉硬化频谱改变。2010年05月24日：头颅CT示：左侧内囊后支腔隙性脑梗死。六、治疗05-2214:00一级护理05-24停二级护理吸氧8小时每天低盐低脂易消化饮食测血压Bid0.9%氯化钠250ml加疏血通6ml，静脉输入每日一次0.9%氯化钠250ml加盐酸丁咯地尔0.2g,静脉输入，每日一次>2h阿司匹林肠溶片0.2gQN05-249：00停阿司匹林肠溶片0.3gＱＮ奥美拉唑20mgBid05-23阿托伐他汀20mgＱd05-24低中频电诊断Ｑd针灸科会诊(huìzhěn)05-25硫酸氢氯吡格雷75mgQd甲钴胺500vg入壶Qd维生素B110mgTid劳拉西泮早0.25mg午0.25mg晚0.5mg七、护理(hùlǐ)诊断（一）2010年05月22日有受伤的危险护理(hùlǐ)目标：患者在住院期间不受伤护理(hùlǐ)措施：1.监测生命体征变化，血压升高时嘱病人卧床休息，使用床档，及时通知医生遵医嘱正确及时给药，注意用药前后的病情变化2.保持病史安静避免大声喧哗，尽量减少不良刺激，以免血压升高3.病人入厕、外出时有家人陪伴，卫生员清洁地面后及时提醒患者,防止滑倒。2010年05月27日评价：患者在住院期间未受伤。（二）2010年05月22日知识缺乏：与缺乏高血压、脑梗塞的相关知识有关护理目标：出院前能复述高血压、脑梗塞的相关知识护理措施：1.评估病人的知识水平，接受能力。直到病人对高血压、脑梗塞的易患因素加以重视，控制血压2.讲解低盐低脂饮食的重要意义(yìyì)，减少钠和脂肪的摄入：如咸菜，猪肉及动物内脏等。避免辛辣刺激食物和动物油的摄入，加强病人对疾病预防及保健的认识3.遵医嘱坚持服药，中途停药或减量应遵医嘱，保持情绪稳定心情舒畅。2010年05月27日评价：患者能简单复述高血压脑梗塞的病因，临床表现及治疗方法（三）2010年05月24日焦虑与环境的改变对疾病的预后担扰有关护理目标：患者(huànzhě)住院期间焦虑程度减轻护理措施：1.耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其积极配合治疗。2.加强与病人的语言交流，多与病人沟通，建立良好的护患关系，增加病人的信任感和安全感。3.护理病人时，保持冷静和耐心，尽量满足病人的需要。4.必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。2010年05月27日评价：患者(huànzhě)在住院期间情绪好转，焦虑程度减轻。八、小结患者李景州，男，60岁，此次主要表现为“发作性右侧肢体活动不利(bùlì)4天，加重1天”入院。给予完善必要辅助检查，期间血压在130-150／85-100mmhg之间，给予活血通脉、抗血小板等治疗后，患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力IV级。