安徽医科大学申请培养临床医学博士专业学位研究生指导教师简况表基本情况申请学科从事本专业工作年限姓名性别籍贯政治面貌出生日期身份证号教学系列职称定职时间行政职务卫生系列职称定职时间健康状况最高学位(并注明授予学校、门类、时间)最后学历(并注明毕业学校、专业、时间)工作单位联系电话E-mail研究方向主要临床技能专长外语水平请按个人实际情况，在相符选项内打“√”安徽省学术和技术带头人（）安徽省重点学科带头人（）国家有突出贡献中青年专家（）卫生部突出贡献中青年专家（）享受国务院政府特殊津贴（）安徽省政府特殊津贴（）国家级学会主委、副主委、常委（）省级学会主委、副主委（）国家级学术期刊主编、副主编、常务编委（）省级学术期刊主编、副主编（）全国统编教材主编、副主编、编委（）本人近三年临床工作情况科室职务主管床位数可用于研究生教学的床位数年门诊量人次年均住院人数人次床位使用率%临床工作主要奖惩情况有无医疗差错或医疗事故近三年科研工作情况发表论文共篇，其中SCI篇，出版专著共部。科技奖励（省部级或以上）共项。目前承担的项目（省部级或以上）共项；近三年科研经费共万元，年均万元。代表性论文或奖项（省部级或以上）SCI论文或获奖项目名称发表刊物或奖励名称、级别，时间本人排名目前承担主要项目（省部级或以上）项目名称项目来源起讫时间本人排名本人经费2007年以来培养研究生情况研究生姓名招生年度研究方向备注（责任导师或导师组成员）主讲的研究生课程时间课程名称课时授课对象（博士或硕士）本人承诺，以上所填写信息全部真实无误。本人签名：所在科室审核意见：负责人签章：年月日医院医务处审核意见:负责人签章：年月日医院科教处审核意见：负责人签章：年月日学位评定分委员会审核意见：负责人签章：年月日注：需提供职称、学位、论文、奖项、项目复印件，未提供视为无。表中所填报各项与时间相关的内容均自2007年1月1日起。