2024老年冠心病患者血运重建术后谵妄及认知障碍的风险评估与干预“沉默性谵妄”（即低活动型谵妄）正侵害着老年冠心病患者，尤其是高龄患者。研究显示术后谵妄、认知障碍影响接受外科手术的全年龄段患者［1］，而年龄增长则是术后认知障碍的独立危险因素［2］。我国正面临人口加速老龄化的困境，第七次全国人口普查数据显示我国60岁及以上人口比重达18.7%，其中65岁及以上人口达13.5%［3］，预计到2035年我国60岁以上老年人口将突破4亿，占总人口比重超过30%，彼时我国将正式步入深度老龄化社会。研究显示高龄患者术后谵妄的发病率较高，但识别率较低，术后谵妄未被发现者高达84%［4］。术后谵妄对患者的早期和远期预后均有不良影响，其可增加术后远期认知障碍的发生风险。对于术后谵妄、认知障碍，目前主要是对症治疗，大部分高龄患者预后不良。本文对老年尤其是高龄患者冠状动脉血运重建术后谵妄、认知障碍的定义、发病率、诊断、预防和治疗进行了阐述，以供同行参考。一、冠状动脉血运重建术后谵妄、认知障碍的定义冠状动脉血运重建术后谵妄是一种急性发作的、暂时性的脑功能异常，多数发生在术后1周内，以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征。认知障碍则是指因各种原因导致的不同程度的认知功能受损，涉及定向力、记忆力、计算力、注意力、语言功能、执行功能、推理功能和视空间功能等一个或多个领域。谵妄与认知障碍密不可分，术前认知障碍是老年冠心病患者术后发生谵妄的危险因素，可用于识别谵妄的高危个体；而认知障碍既可作为老年冠心病患者术后谵妄的一种急性临床表现，亦可独立于谵妄出现；此外，术后谵妄患者的远期认知障碍发生率亦较高。二、冠状动脉血运重建术后谵妄的发生率及表现心血管疾病是目前我国最主要的死亡原因，且2009到2016年心血管疾病相关年度死亡总人数增加近60%［5］，冠心病是临床常见的心血管疾病，血运重建是冠心病的主要治疗方式之一。而认知障碍一直被认为是冠状动脉血运重建术后的潜在并发症之一，与之高度相关的谵妄在心血管疾病治疗中也很常见，尤其是冠状动脉血运重建手术围术期［6］。谵妄是老年人最常见的术后并发症之一［7］。研究显示65岁及以上的患者术后谵妄的发生率为1.8%~28.8%，80岁以上的患者为29.8%［8,9,10］，合并肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者为15.97%［11］。冠状动脉血运重建术后发生谵妄会导致患者预后不良，是患者10年内死亡率增加的重要预测因素［12］。而且术后谵妄会导致住院时间延长，治疗费用增加［13,14］。美国精神医学学会发布的《精神疾病诊断与统计手册》第5版中将谵妄分为3型，即高活动型、低活动型和混合型，诊断标准为短期内出现注意力、认知和/或意识障碍，并且具有波动性。高活动型谵妄的主要表现包括行为激动、情绪不安，有时具有攻击性；低活动型谵妄则表现为行动迟缓、情感淡漠、语速缓慢，有时可能表现出镇静状态［15］。我中心曾遇到1例高活动型谵妄患者，男性，81岁，因急性下壁心肌梗死入院，入院后心跳呼吸骤停，经积极抢救后转入冠心病重症监护病房（CCU），后出现一过性血压降低，再次发作胸闷，伴下壁导联ST段抬高，在主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）支持下实施了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后患者症状缓解，ST段回落，生命体征平稳。术后第2天夜间，患者突发谵妄，自行拔除仪器及插管，拒绝配合治疗，同时出现暴力行为。经冬眠疗法及奥氮平口服后谵妄症状逐渐消失。研究显示高活动型谵妄患者被察觉的几率较高，接受治疗的概率也高于低活动型谵妄患者［15］。值得注意的是，低活动型谵妄常表现为沉默的意识状态改变，若非特意关注，很难发现这部分患者。尤其在综合性重症监护病房（ICU）和CCU，低活动型谵妄患者更容易被忽视。我国对心血管疾病患者心理层面的关注、研究尚处于起步阶段，心血管疾病患者的治疗仍集中在手术本身，脑功能对心血管疾病预后的影响尚未受到重视，应给予更多的关注。三、老年冠心病患者血运重建术后谵妄、认知障碍的危险因素及评估导致冠状动脉血运重建术后患者发生谵妄、认知障碍的因素有很多，主要是心脑链接的破坏。冠状动脉血运重建术导致谵妄、认知障碍潜在的病理生理机制包括全身性的炎症反应、血管损伤、神经元损伤和栓塞等。心脏手术过程中，无菌组织损伤和创伤会导致趋化因子、细胞因子和损伤相关因子释放，引起全身性炎症反应。炎症介质可进入大脑引起神经炎症反应，从而导致谵妄。此外