推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN（B级）4应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C级）应当在48-72小时内达到喂养目标（E级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定（E级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E级）（见第4部分EN耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B级）»疗程≤5-7天的PN不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程≥7天时才应当开始PN（B级）肠内营养的剂量1应当在开始进行营养支持治疗时明确EN的目标（定义为能量需求）（C级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确对于肥胖患者，如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E级）2住院最初1周内应努力使EN提供能量≥50-65%的目标热卡，从而发挥EN的优点（C级）3如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)，可以考虑添加PN（E级）对于已经使用EN的患者若在7-10天内开始补充PN，并不能改善预后，反而可能对患者有害（C级）4应当对提供蛋白的充分性进行持续评估。由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白对于BMI≥30的患者，蛋白需求应为1.2–2.0g/kg实际体重/天，而烧伤或多发创伤患者可能更高（E级）5对肥胖的危重病患者，推荐经EN进行允许性喂养不足或低热卡喂养对于BMI≥30的所有肥胖患者，EN的目标不应超过能量需求目标的60-70%，或11–14kcal/kg实际体重/天(或22–25kcal/kg理想体重/天)I类和II类患者（BMI30-40）的蛋白入量应≥2.0g/kg理想体重/天，III类患者（BMI≥40）的蛋白入量应≥2.5g/kg理想体重/天能量需求的确定见其他部分（D级）EN耐受性和充分性的监测1在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN（E级）2应当监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定）（E级）应当避免不恰当终止EN（E级）胃残余量<500mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻（C级）3鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例（C级）4应当对接受EN的患者评估误吸的危险（E级）应当采取降低误吸危险的措施（E级）研究显示以下措施能够降低误吸风险：»对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30°-45°（C级）»对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN（D级）»对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）»可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）»每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C级）5染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E级）6对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因（E级）选择适当的肠内营养制剂1添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂）可用于适当的患者人群(择期大手术，创伤，烧