同济大学医学与生命科学部涉及人的生物医学研究伦理审查申请表编号(Nọ)：2012-申请日期：年月日项目名称：项目负责人：职称：电话：电子信箱：研究单位:合作研究单位：负责人：联系电话：传真：邮编：研究者：职称：研究者：职称：研究者：职称：研究者：职称：研究者：职称：研究者：职称：拟研究时间：年月日至年月日研究课题来源：□政府□基金会□公司□国际组织□其他：递交审查资料：□实验方案□知情同意书□其他资料包括：试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明研究内容摘要（列清所需要的人体组织标本类型，来源【若是从外单位取得，请注明外单位是否已经进行伦理审查，并提供相应的证明】，如何使用人体标本）：本研究所采用的人体标本：标本来源：（若是从外单位取得，请注明外单位是否已经进行伦理审查，并提供相应的证明）标本由提供，（已√/未）进行伦理审查，（能√/不能）提供伦理审查证明。3、研究中如何使用人体标本保密要点：审查要点研究的设计和实施是否科学、可行？1）研究设计的合理性、统计方法(包括样本量计算)和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性2）权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理3）应用对照组的理由4）受试者提前退出的标准5）暂停或终止整个研究的标准等。受试者的医疗和保护受试者隐私的保护知情同意的过程:给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性等其他审查结果（是否同意申请人的实验方案）医学与生命科学部伦理委员会意见□同意□不同意□修改伦理委员会主任委员签章（SignatureofEthicsCommitteeDirector）：伦理委员会签章（SignatureofEthicsCommittee）：填表说明：1、申请日期请填写拟交申请日期，编号由医学与生命科学伦理委员会填写。2、申请书中方格可在文字输入打印后，在选中的项目前用钢笔画√。3、联系人为：本研究项目的联系人及电话。4、研究者包括合作研究单位的人员。5、送交审查资料包括：申请书、试验方案、知情同意书；如为人体用品还需按其他资料项目要求提交资料。