蚌埠医学院涉及人的生物医学研究伦理审查申请表申请日期：年月日项目名称：项目负责人：职称：电话：电子信箱：研究单位:合作研究单位：负责人：联系电话：传真：邮编：研究者：职称：研究者：职称：研究者：职称：研究者：职称：研究者：职称：研究者：职称：拟研究时间：年月日至年月日研究课题来源：□政府□基金会□公司□国际组织□其他：递交审查资料：□项目申请书□知情同意书□其他资料包括：试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明研究内容摘要：保密要点：研究单位伦理委员会意见：伦理委员会主任签（章）：年月日审查要点研究的设计和实施是否科学、可行1）研究设计的合理性、统计方法(包括样本量计算)和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性2）权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理3）应用对照组的理由4）受试者提前退出的标准5）暂停或终止整个研究的标准等。受试者的医疗和保护受试者隐私的保护知情同意的过程:给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性等其他审查结果（是否同意申请人的实验方案）蚌埠医学院委员会意见□同意□不同意□修改伦理委员会主任委员签章（SignatureofEthicsCommitteeDirector）：蚌埠医学院伦理委员会签章（SignatureofEthicsCommittee）：填表说明：1、申请日期请填写拟交申请日期。2、申请书中方格可在文字输入打印后，在选中的项目前用钢笔画√。3、联系人为：本研究项目的联系人及电话。4、研究者包括合作研究单位的人员。5、送交审查资料包括：申请书、试验方案、知情同意书；如为人体用品还需按其他资料项目要求提交资料。