神经外科危重病人的监护收治范围收治范围一、NSICU监护内容1.意识监护⑴意识障碍的分类①意识模糊，②谵妄，③嗜睡，④昏睡、昏迷：昏迷根据其程度又有深、浅昏迷之分。⑵意识障碍的评定在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予计分，总分为15分，14~13分为轻度昏迷，12~9分为中度昏迷，8~3分为重度昏迷，预后较差。意识障碍分类意识障碍分类意识障碍分类格拉斯哥昏迷分级当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝，就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。2、瞳孔的监护瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为2~4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种：①脑疝：早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态②瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。2、瞳孔的监护3、感觉和反射系统的监护重症监护室的患者应每日评估四肢感觉及反射情况，若发现感觉及反射异常时，应及时记录感觉及反射变化的性质、范围及程度，并及时报告医生。肌力的分级（二）颅内压的监护正常状态下，颅内压为0.7~2.0kPa（70~200mmH2O)，颅内压>20mmHg（2.7kPa）为高颅内压，颅内压>41mmHg（5.5kPa）提示脑疝危象，预后凶险。若有异常立即通知医生，进行降压处理。㈢体温的监护1、中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。2、周围性体温升高常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。㈣循环功能监护1、心率、心律、心电波形监护①中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用β受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。②非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。㈣循环功能监护㈣循环功能监护(五）呼吸功能的监护主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼吸功能紊乱的病变有：病变累及下丘脑和脑干等与呼吸中枢有关的部位，重型颅脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻醉未清醒、脑干功能严重障碍以及继发肺部感染等。呼吸的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼吸等。⑴呼吸过快当呼吸>24次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。⑵呼吸过慢⑶病理性呼吸二、颅脑手术后并发症的观察及护理1、颅内血肿2、脑水肿3、尿崩4、癫痫5、脑脊液漏6、应激性溃疡㈠颅内血肿1、原因：①术中止血不彻底；②在低颅压状态下关颅，术后血压回升；③坐位手术术后平卧时间过早；④引流速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；⑤术后颅内压增高等。2、临床表现：①血肿常发生于术后24h~48h内，半数以上在12h内，2/3在3天内；②意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高），③神经系统症状如偏瘫、失语等，④头痛出现或加重、呕吐。3、加强监护。㈡脑水肿㈢尿崩症1、原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍区附近手术。2、临床表现：①口渴、多饮；②24h尿量>4000ml或1h尿量>150~200ml，③电解质紊乱。3、加强监护㈣应激性溃疡㈤癫痫1、原因：①术后脑水肿、缺氧；②血管痉挛；③术前癫痫灶未能切除；④额顶及颞部手术发生率高；⑤手术或外伤疤痕。2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。3、监护：①重视发作先兆；②术后用镇静药物，逐渐减量；③加强安全防范措施。㈥脑脊液漏三、引流管的护理1、引流瓶高度：①脑室引流瓶高度（指引流管的最高处距侧脑室的距离）为10~15cm；②创腔引流瓶在术后24小时或48小时内，放置在与头部创腔一致的位置（通常放在头旁枕上或枕边），24小时或48小时后可将创腔引流瓶逐渐放低，以较快的速度引流出创腔液体。2、引流早期速度禁忌过快，防止颅