妇科常见病证经验谈月经不调1．病证概述月经不调指月经的周期或经行的时间出现异常，并伴有经色、经量、经质的改变等。月经周期提前7天以上，并连续3个周期者，称为“月经先期”;月经周期错后7天以上，并连续3个周期者，称为“月经后期”。如果月经周期正常，经量少于正常范围，并连续3次以上者，称之“月经过少”。若经行量多于正常范围，月经周期正常，连续3次以上者，称之“月经过多”。而月经周期正常，行经时间延长7天以上，则称为“经期延长”。经行时若伴有轻微的小腹坠胀，乳房胀痛，腰酸肢软，头昏不舒等症，一般不需治疗，经行后可自然消失。如月经不调久治不愈，应进一步检查排除器质性病变，如子宫肌瘤、子宫颈癌、子宫内膜息肉等。临床辨治月经不调首分虚实，虚者包括气、血、阴、阳、脾、肾等亏虚。气虚不足，气不摄血，证见月经先期，月经过多，经色淡红，质稀薄，四肢酸软，气短懒言，纳少便溏，神疲乏力，小腹空坠，心悸怔忡，舌淡苔薄，脉弱无力，治以补气摄血，方选补中益气汤（《脾胃论》）加减。若血虚，冲任失养，可见月经后期伴见月经过少，经色淡，质稀，面色萎黄，头晕目花，神疲乏力，心悸怔忡，夜寐欠安，少腹空痛，舌淡少苔，脉虚细。治以益气补血，方选人参养营汤（《和剂局方》）加减。阴虚内热，热伤冲任，血不守舍，可见月经先期伴见经量较多，经色红，质较稠，两颧潮红，手足心热，口干不欲饮，舌红少苔，脉细数。治以养阴清热，方选地骨皮饮（《和剂局方》）或两地汤（《傅青主女科》）加减。阳虚血寒者，则见月经后期伴见经色黯红，质稀薄，少腹隐痛，喜暖喜按，畏寒肢冷，腰酸乏力，小便清长，大便溏薄，苔薄白，脉沉迟。治以养血温经，方选大营煎（《景岳全书》）加减。脾虚失摄，运化乏源，冲任血海不能满盈，或脾虚血不能统摄，可见月经后期，月经过少或月经先期，月经过多或月经先后不定期，经色淡红，质地稀薄，面色萎黄，头晕心悸，神疲乏力，四肢浮肿，纳呆乏味，大便溏薄，舌质淡苔薄白，脉虚迟。治以健脾益气，方选归脾汤（《济生方》）加减。肾气虚损，冲任虚损，失于统摄，证见月经后期或月经先后不定期，月经过少，经色淡红，质地清稀，面色晦黯，头晕耳鸣，腰酸如折，小便清长，大便不实，少腹空坠，舌淡苔薄，脉沉细，治以补肾气、调冲任，方选归肾丸（《景岳全书》）加减。实则有寒、热、痰血、痰湿、肝郁气滞等类型。寒湿凝滞可见月经后期伴见月经过少，经色紫黯，质黏稠，少腹冷痛，得热则舒，身寒肢冷，面色青白，婚后不孕，苔薄白或薄腻，脉沉紧。治以温经行滞，方选温经汤（《金匾要略》）加减。实热内盛，迫血妄行可见月经先期，月经过多伴经色深红或紫红质黏稠，伴心胸烦闷，面红唇红，口干喜饮，大便干结，小溲黄赤，舌红苔黄，脉洪数者。治以清热凉血，选用芩连四物汤（《医宗金鉴》）加减。瘀血内阻可见月经后期伴见月经量少，经色紫黯夹有血块，少腹疼痛拒按，血块排出后痛减，舌质紫黯或有瘀点，脉弦或涩。治以活血化瘀，方选桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。痰湿停滞，阻滞经脉而致月经后期，月经量少，质黏稠，色如赤豆汁，形体肥胖，胸闷腹胀，食少口淡，苔厚腻，脉滑数。治以化湿除痰，方选苍附导痰汤（《叶天士女科》）加减。肝郁气滞则证见月经后期，月经过少，或月经先后不定期，经色黯红夹有血块，经行不畅，少腹胀痛，胸胁乳胀，时欲叹息，情志抑郁．舌苔正常，脉弦或涩。治以舒肝解郁，理气活血，方选逍遥散（《和剂局方》加减。2．经验体会(1）辨证首重寒热虚实对月经不调的辨证，张志英教授认为：月经不调范围广，分型多，故应根据月经的期、量、色、质及伴随的证候结合舌苔脉象，详精辨证，分辨寒热虚实。一般讲月经提前，月经过多，经色深红，质稠者属热；月经后错，月经过少，经色紫黯，质地较稠属寒；月经或前或后，经量或多或少，经色淡，质稀属虚；月经过期或先后不定期，经色黯红夹有血块，经行不畅属实。根据寒热虚实，再从中分出属于何型，选方用药并随证加减，每易取得疗效．(2）调经首选四物汤加减在月经不调的治疗选方上，张教授认为四物汤是调经的基础方，因经以血为本，而四物汤补血兼能活血。临床主要调经方皆从四物汤中衍化而来，以四物汤加减如实热用芩连四物汤；虚热用地骨皮饮子（四物汤加地骨皮、丹皮）；寒者用温经汤（四物汤去生地加人参、吴英、桂枝、生姜、半夏、丹皮、甘草、麦冬）或姜附四物汤（四物汤加干姜、附子）；气虚用圣愈汤（四物汤加人参、黄芪）；血虚用八珍汤（四物汤加党参、白术、获荃、甘草）；化瘀用桃红四物汤（四物汤加桃仁、红花）。故不论寒热虚实均可在四物汤基础上加减变化应用之。(3）少女之经首重补肾益冲对少女月经不调，张志英教授强凋补肾益冲。因青春期的少女所出现的月经不调多为肾气未故，冲任不足，故治疗应采用补肾益冲之法，常用生地、熟地、莵丝子、山萸肉、怀山药、枸杞子。如果治疗收效不显应加入血肉有情之品，如龟版、