第十七章心血管病人手术的麻醉Chapter17Anesthesiaforcardiovascularsurgery概述1、发病率随年龄的增长而增高，而冠心病(Coronaryarterydisease,ischaemicheartdisease)发病率上升最明显。2、心脏与大血管病分先天性(congenital)与后天性(acquired)两大类。3、这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管手术。4、心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：①心血管病的性质（房缺或F4等）、严重程度、受累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特别是对循环的影响。②手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者及麻醉者的水平、监测条件。第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估(一)心功能分级，以运动量耐受程度划分。(二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法：1．术前有充血性心衰体征11分（如奔马律、颈静脉压↑）2．6个月内发生过心肌梗死10分3．室性早搏＞5次/分7分4．非窦性心律或房性早博7分5．年龄大于70岁5分6．急诊手术4分7．主动脉瓣显著狭窄3分8．胸腹腔或主动脉手术3分9．全身情况差3分合计：53分Goldman评分根据计分多少分为4级：Ⅰ级良好0—5分Ⅱ级较好6—12分Ⅲ级差13—25分Ⅳ级极差＞26分(死亡病人半数在此级)(三)常规和特殊检查1、心电图是常用的常规检查.如室早＞5次/分或多源性“RonT”→室颤。完全性房室传导阻滞,HR＜40次/分或因梗死后出现：应装起博器。2、心胸比值＞0.7属于高危征象。3、leftventricularejectionfraction（EF）＜0.4,leftventricularend-diastolicpressure＞18mmHg(2.4kPa),dyskineticwallmotionandcardiacindex＜2.2L/m2,indicatethepoorfunctionofleftventricular.(四)心脏病的病情特征1、先天性心脏病（congenitalheartdiseases)紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后致漏斗部痉挛→心停。2、瓣膜性心脏病（valvulardisease)与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄:心肌肥厚、左心衰、肺A高压,危险大。重度主动脉病变可引起猝死。3、冠心病(coronaryarterydisease)有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有无并发症、目前心功，一般认为心梗6个月之内不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。4、高血压（hypertention)有无重要器官受损及严重程度,如心、脑肾等。二、麻醉前准备(一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备.(二)调整心血管治疗用药(chronicdrugtherapyofcardiacdisease)1、洋地黄类药物(digitalisglycosides)，主张术前24—48h或当日停用，低血K+毒性致心律失常原因术中留有余地2、β-受体阻滞药（-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)，不主张术前停药，可调整用药。3、抗高血压药(antihypertensivedrugs)，一般不主张在术前停药。4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3天或调整，注意补钾。PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorblockersandhypertention-sti