病历是什么？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录病程记录的记录内容使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。8、抢救记录（1）病例概述和病例特点：应包括疾病的流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；5、术前小结拟施手术名称/麻醉；术者与助手；与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录，常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作；乙类以上手术应有手术者参加的术前讨论，包括：由上级医师主持下讨论；术前诊断认定；全身情况/重要脏器功能的评估；手术适应症/指征；对可能出现的并发症及意外情况的对策；拟施手术名称/麻醉；确认术者与助手；讨论应在手术医嘱下达之前完成。7、术后病程记录术中病人的生理状态及对麻醉效果评价；手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况；术后处理措施；术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。病程记录书写时限要求9、辅助检查报告单要求：病程记录评估标准辅助检查及医嘱5分书写基本要求5分1.错别字2.化验单3.漏诊4.病程记录5.医学术语不规范6.手术记录7.诊断不规范8.其它——几乎每份病历都能发现3个以上原因：不是不认真，而是速度过快，未检查或检查不仔细。对策：认真检查——视而不见，见而不识几乎涉及所有检查项目，最常见：电解质、蛋白、酸碱、血糖、血红蛋白、凝血酶原时间问题：病程记录无反映（尤其是有助于确诊的指标），无诊断，不复查。YB901218，血糖高于正常近3倍，凝血酶原时间较正常高近1倍，专科特异性指标高20倍以上，肺功能检查异常，但无任何反映，无复查，且高龄手术。30043796，凝血酶原时间较正常高近1倍，无复查，术前小结述各项化验检查均正常，直接手术。90010747，血钠165.6mmol/L,血氯129.7mmol/L,血糖39.86mmol/L,但无任何反映，无复查，无治疗,直至病人死亡。YB005884，PaO253.2mmHg,PaCO244.5mmHg,病人胸闷、气短，但病程记录中无分析，无明确诊断，病人死亡。认真阅读化验、分析检查单，发现异常及时记录并复查，予以针对性的治疗举例：细致的询问病史，认真的体格检查，有的放矢的申请相关检查，及时分析各项检查结果，予以相应的诊断，并邀请相关科室会诊，给予相应的治疗。记录不及时,尤其是危重病人有些隔日才记录;记录过于简单,纯粹应付;重点不突出,无病情分析,尤其是出现病情变化时,无诊断与相应处理内容;治疗改变后无记录;化验检查与器械检查阳性结果无记录;住院时间超过1月者无阶段小结;三级检诊不全;上级医生查房记录张冠李戴对策:认真医学术语不规范存在的问题：手术步骤描述过于简单，不记录术中出血量，不记录手术时间，不记录手术结束时病人是否清醒。对策：应认真参考相关解剖与手术资料书写手术记录，务必做到准确、完整。主要表现：概念不清，前后不一致，漏诊举例：YB005884，最后诊断：**癌，肺部感染，哮喘发作，呼衰，消化功能障碍，心衰死亡诊断：心衰，MOF，**癌术后，双肺感染，肠衰，低蛋白血症血钾：2.89mmol/L,Hb:45g/L,未诊断;PaO253.2mmHg,PaCO244.5mmHg,滞后1天才诊断,才采取气管切开等治疗。90012591，最后诊断：急性肾衰，急性**炎，***结石，胆原性胰腺炎，呼衰，MOF90010697，最后诊断：*低分化腺癌。YB005255，入院诊断，首次病程，病历首页，出院诊断相互不符。对策：认真思考，慎重诊断，遇到困难请上级医生把关其它——出现率低,但问题严重。1.不重视术后处理举例:YB005884,术前检查显示:蛋白正常，无贫血，无水、电解质平衡紊乱，但术后因禁食，补充不足，高代谢，导致低蛋白血症、贫血、水、电解质平衡紊乱，而且病程记录无记录、无治疗。2.滥用抗生素举例:YB005884,术后先后使用8种抗生素,其中6种为头孢类(包括复达欣\泰能),病人出现二重感染。3.辅助通气,不描述适应症,无参数。4.抢救记录与死亡小结过于简单。5.死亡讨论不按时进行,少数甚至没有;内容流于形式,忽视了分析、总结、提高的机会。6.肠外营养支持不规范。7.