林芝地区人民医院姓名西洛次仁科室内科床号2住院号11110061LYBZ首次病程记录西洛次仁，男性，45岁，已婚，藏族，林芝地区统战部职工。因“反复头晕头痛1周”于2011年11月7日入院。一、病例分析：1.患者中年男性，起病急，病程短。2.既往史：平素体健。否认肝炎、结核等传染病史；否认遗传病史；否认药物及食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。否认长期吸烟史，有饮酒史。3.现病史：患者1周前无明显诱因下出现头晕、头痛同时伴有右侧上肢麻木，无耳鸣，无黒曚、无视物旋转，不伴畏寒、发热、盗汗，无恶心呕吐，自服止痛药缓解不明显，为求诊治，遂入我科。患病以来，精神、食欲可，二便基本正常，体重无明显变化。4.体格检查体温36.5℃，脉搏65次/min，呼吸22次/min，血压100/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节，无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，瞳孔对光反应存在，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力粗侧正常，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率65次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，剑下无压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝、脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。双下肢无浮肿及静脉曲张，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；生理发射存在，病理反射未引出。5.检验及其他检查随机血糖7.7mmol/l，血氧饱和度89%，颈椎片示颈椎骨质增生。。二、诊断.颈椎病诊断依据：头晕头痛同时伴肢体麻木，颈椎片支持鉴别诊断：=1\*GB3①美尼尔氏综合症：头晕头痛，恶心呕吐，视物旋转，无肢体麻木，颈椎片无异常表现=2\*GB3②脑血管意外：头晕头痛，恶心呕吐，大小便失禁，神志改变。脑CT可确诊。三、诊疗计划1．完善肝、肾功能、血糖、血脂、电解质、胸片、等检查；2．休息、改善循环等对症、支持治疗；3.请上级医师指导。记录者：年月日