怎样写好首次病程录前言精神科首次病程录是重要的医疗文书，对其书写，很不好掌握。在此与大家一起探讨。首次病程录写不好有多种原因：常见：1、如罕见病；2、病情复杂；3、病人隐瞒病史；4、病人意识不清，信息不明；5、设备不足。医师自身因素医师自身因素是写好首次病程录的最主要原因。医师自身因素医师自身因素是写好首次病程录的最主要原因。1、工作态度；2、业务水平；3、思想方法。工作态度：端正工作态度，是写好病程录的首要。在工作中认真负责，精一求精的工作态度，是写好病程录的根本。良好工作态度归根到底是一个的个人精神和心理素质问题。精神科医师要修炼一个良好的个人精神和心理素质。医术是仁术，精神科医生首先要有爱心，无论什么样的患者。都要用平等的心去看待他们。热爱本职工作，工作中要认真负责，还要耐心细致。古人云，细节决定成败。只有在询问病史及精神、体格检查中，全面、耐心细致进行各种检查。才可能找出问题关键，才能在书写时有充足材料、关键的材料来支撑你的诊断及治疗。业务水平：1、知识面；2、精神科基础理论知识；3、临床经验。1、知识面：1、知识面：做一个精神科医师，接触的是各行各业的人，他们的精神活动各有特点。其精神活动正常不正常，医生如对其一无所知，就难分辩了。精神科医生要活到老学到老，多看书、多与各行各业人交往，扩大知识面。了解各种人群的精神、心理活动情况。每种疾病都有它的基本规律，而每个病人都有自己的特点，既要看到每个病人的特殊性，又要找到该疾病的共同性，再结合精神、心理、生理等基础知识进行分析讨论，将感性认识升华到理性认识。2、精神科基础理论知识：只有一句话：“学习、学习、再学习！”3、思想方法：3、思想方法：是指思想方法是否科学、是否符合唯物辩证法。如果只是凭个人的主观、自信，片面的只根据一二个精神症状、异常行为或偶然的检查报告作出诊断：病程中缺乏全面的分析。例如：把病人新出现的症状，想当然地当作原有疾病的控制不理想，不重视病人服药后的病情的变化，不根据新的情况重新考虑诊断，纠正错误，让客观事实勉强迁就自己的主观臆断，任意取舍，忽视有意义的现象，不善于把理论知识结合具体病例进行分析、综合推理。都难写好首次病程录。综上所述，如要写好首次病程录，除了要熟练掌握首次病程录的书写格式，还要从提高业务水平、端正工作态度以及改变思想方法等方面下功夫。首次病程录书写要求首次病程录书写要求新版(2010版)病历书写规范要求：首次病程录书写要求新版(2010版)病历书写规范要求：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。首次病程录书写格式新版病历书写规范要求：首次病程记录格式包括五项内容一、病例特点：二、初步诊断：三、诊断依据：四、鉴别诊断：五、诊疗计划：一、病例特点：病例特点是病案的精华，要以条款的形式逐条列出可以导出诊断的临床表现及精神检查、体格检查、实验室检查、特殊检查的阳性发现及重要的阴性发现。是提供诊断依据和不支持诊断的依据以及鉴别诊断的资料。不要把现病史或住院记录的内容原封不动地重抄一遍，也不能随便罗列几条，简化到没有内容。既要简明扼要，又要全面不能遗漏地列出重要内容。这就要求医师多在实践中刻苦练习，才能达到要求。病例特点书写纲要：病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。2.发病时主要临床表现：病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。2.发病时主要临床表现。3.躯体和辅助检查结果病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。2.发病时主要临床表现。3.躯体和辅助检查结果。4.即往病史中存在的阳性病史和阴性病史病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。2.发病时主要临床表现。3.躯体和辅助检查结果。4.即往病史中存在的阳性病史和阴性病史5.即往已明确诊断的疾病（主要是住院期间必须继续治疗的疾病）1.起病的原因和诱因、病程、发病特点1.