XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表(X日用药)受试者姓名缩写□□□□药物编号:□□□试验中心编号:□试验开始日期年月日填表说明请用签字笔填写,字迹应清晰,易于辨认。受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。在所有选择项目中,请在相应得方框中划“×”;疼痛强度(PI)与疼痛缓解度等数字表示项目请在选择得相应数字上画圈“○”。每项填写内容务必准确,不得随便涂改,如发现填写内容有误,应在原记录上划单横线,在旁边写明正确内容,并注名修改者及日期。不要用任何方式(橡皮、涂改液等)涂抹原记录。不要改变病例报告表得格式,如发现表中没有位置填写记录者希望记录得资料时,请将有关信息记录于后面得空白附页中,并保留以上记录副本。知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况,可由患者法定代理人签名。试验观察流程图项目入组前(天)用药时间(天)停药后(天)-6-10123456717知情同意书×入选标准×排除标准×病史×体格检查×生活质量调查××实验室检查××用药及记录×××××××生命体征××××××××观察镇痛效果×××××××观察不良反应×××××××入组筛选表1.受试者应为:年龄:18-70岁癌症患者(一般情况尚好,可适当放宽)性别不限预计生存期2个月以上得住院患者疼痛强度为中到重度,评分≥4并符合一下条件之一(请在符合得项目上画圈)入选前1周内曾使用XX,日剂量为40-60mg,疼痛强度可缓解到≤2;入选前1周内曾使用其它镇痛药,其全日剂量相当于40-60mgXX剂量,疼痛强度可缓解到≤2非放疗期或疼痛部位为非照射部位间歇期得化疗者,应由主管医生确认化疗后无止痛作用该患者就是否同意参加本试验,并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”,此受试者不能参加2.受试者排除标准:本研究开始前4周内曾参加过其她临床试验正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)24小时内用过XX类镇痛药,或5日内用过XXX癌痛骨转移患者,近4周内接受同位素内放疗或/与双磷酸盐类药物治疗呼吸抑制、(肺)气道阻塞或组织缺氧胆道疾病心脏疾患(即Ⅱ级与Ⅱ级以上心功能)血压高于正常值血液系统疾病肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)脑部疾病,判定能力异常XX药耐受、过敏,或曾在使用时因不良反应停药药物及∕或酒精滥用孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“就是”,此受试者不能参加结论:该患者就是否符合上述要求,同意入组就是□□□□□□□□就是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名:＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1、1检查日期:年月日、2受试者病历号:2、1出生日期:年月、2性别:□1、男□2、女、3临床诊断:分期1、T□2、N□3、M□、4现接受得抗癌治疗:□1、放疗间歇期□2、化疗间歇期□3、中医药□4、手术□5、无□6、其她(请注明)、50疼痛强度:□1、轻(评分)□2、中(评分)□3、重(评分)、51疼痛性质:□1、急性疼痛□2、慢性持续性疼痛□3、间歇性(规律或无规律)□4、持续性痛伴一过性加剧□5、其她、52疼痛主要部位:□1、头面部□2、颈部□3、四肢□4、胸背部□5、腹部□6、骨关节□7、会阴□8、其她(请注明)、53疼痛能否自行缓解:□1、能□2、有时能□3、不能、60入选前接受得镇痛治疗:□1、无□2、吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3、缓控释吗啡、多瑞吉□4、自控泵□5、可待因及其复方制剂□6、曲马多□7、解热镇痛药□8、其她如有,请回答:、61药品名称用药剂量:、62用药方式:□1、口服□2、静注□3、肌注□4、其她、63用药时间:□1、近四周内□2、近三天□3、其她、64其它与镇痛有关合并用药,如有,请详述:3、0既往史、1药物过敏史□1、无□2、有、2脑部疾患□1、无□2、有、3心脏疾患□1、无□2、有、4哮喘□1、无□2、有、5胆道疾患□1、无□2、有、6习惯性便秘□1、无□2、有、7肾脏疾患□1、无□2、有、8糖尿病□1、无□2、有如有,请描述:1、2、4、0体格检查、11、T、_℃2、P次/分3、R次/分4、SBPmmHg5、DBPmmHg6、身高cm7、体重Kg、2皮肤粘膜□1、无□2、苍白□3、黄染□4、紫绀□5、皮疹、3浅表淋巴结□1、无肿大□2、有肿大、4双侧瞳孔□1、等大等圆□2、不等大□3、不等圆、50呼吸节律、51肺部罗音□1、规