工程表3.12.1·····························装······················订······················线····························地基管（槽）网排水工程铺设基面处理工序施工质量验收评定表表单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日~年月日项次检验项目质量要求检查（测）记录合格数合格率主控项目1铺设基础面平面布置符合设计要求2铺设基础面高程符合设计要求一般项目1铺设基础面平整度、压实度符合设计要求2施工记录齐全、准确、清晰施工单位自评意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布，不合格点的质量_____有关规范或设计要求的限值。各项报验资料_______SL633—2012的要求。工序质量等级评定为：______。（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布，不合格点的质量_____有关规范或设计要求的限值。各项报验资料______SL633—2012的要求。工序质量等级评定为：______。（签字，加盖公章）年月日