第二章药物治疗的基本过程及其原则第一节药物治疗的基本过程药物治疗的过程实际工作中，有时确立诊断的根据也许并不充足，而治疗又是必需的。此时仍需确定一种初步诊断，才能进入下一步治疗。例如：一种中年妇女有对称性的关节僵硬、疼痛和炎症，上午加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。在无其他禁忌证的状况下开始阿司匹林治疗，如症状很快明显改善则有助于确定上述诊断。大家有疑问的，可以问询和交流需要指出的是，在完全诊断不明的状况下盲目地对症治疗，有时会导致严重后果。例如：对分娩过后如未诊断清晰就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有也许掩盖病情恶化的临床体现，导致恶性后果。第二步：确定治疗目的治疗目的即疾病治疗预期到达的最终止果。治疗目的是在对疾病和病人状况充足认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终止果。治疗目的越明确，治疗方案越简朴，选择药物就越轻易。目的确实立是一种决策过程，不仅从治疗疾病自身出发，更应从病人综合成果(outcome)去考虑。治疗目的确实定往往需要与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，这决定了药物治疗方案的复杂性，也决定了病人也许获得的最大疗效例如控制高血压是高血压治疗的首要目的，治疗目的不仅是严格控制血压，更应减少心脑血管疾病的死亡率。妊娠妇女治疗方案治疗目的确实定实际也设置了一种对治疗成果的期望，建立了医患双方对最终治疗成果的评估原则。值得注意的是，假如病人对治疗成果的期待与医生确定的治疗目的不一样，当这种期待在治疗中未能实现时，就也许导致病人对医生的不信任，从而影响病人对治疗的依从性(compliance)。第三步：确定治疗方案针对一种治疗目的往往有多种治疗方案，多种治疗药物。需要综合考虑病人的状况和药物的药理学特性，按照安全、有效、经济的原则确定治疗药物、剂量和疗程。给药方案确定还要考虑药物在这个病人体内的药代动力学。假如已知该病人与药物消除有关的重要器官有疾病，则需对给药方案进行合适调整。第四步：开始治疗开具一张书写清晰、格式规范的处方，表面看来标志着医生一次接诊的结束。但对于药物治疗，这恰恰是开始。再好的药物治疗方案，假如病人不依从治疗或错误地用药，仍然不能获得预期的疗效。伴随病人保健意识的增强和医药知识水平的提高，他们也许越来越不乐意被当作药物治疗的被动接受者。因此，临床医药工作者应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者。例如需要向病人解释：药物将会怎样影响其疾病过程或症状为何在症状缓和后不要立即停服抗生素哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车)哪些反应虽然轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓克制作用的药物后出现咽痛)第五步：评估和干预在确立治疗目的时，实际上就同步设定了反应疗效的观测指标与毒性的观测终点(endpoint)，并在治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。对治疗的监测有两种方式：①被动监测：向病人解释出现治疗效果的体现，假如无效或出现不良反应时应做什么。在这种状况下，是由病人自己监测。②积极监测：根据疾病类型、疗程、处方药量确定监测间隔，预约复诊，进行必要项目的检测，由医生自己评估治疗效果。通过对治疗的监测回答两个基本问题：治疗到达预期效果了吗?不良反应影响药物治疗吗?治疗有效：假如病人按用药方案完毕了治疗，疾病已治愈，则治疗可停止。如疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应，或者不良反应不影响治疗，可继续治疗。如出现严重不良反应，应重新考虑所选择的药物与剂量方案，检查对病人的指导与否对的，有无药物互相作用等原因治疗无效：如治疗无效(不管有无不良反应)，应重新考虑诊断与否对的、治疗目的与处方药物与否恰当、剂量与否太低、疗程与否太短、予以病人的指导与否对的，病人与否对的服药(依从性)和对治疗的监测与否对的。若能找出治疗失败的原因，则可提出对应的处理措施如调整给药方案、更换药物、改善病人依从性等。若仍不能确定治疗为何无效时，应考虑换药，由于维持无效的治疗无益而有害，且挥霍资源。切记第二节治疗药物的选择有效性(efficacy)是选择药物的首要原则，无效药物不值得深入验证。为了产生疗效，药物必需到达最低有效血药浓度。理想的药物应具有很好的药代动力学特性，容许采用简便的给药方案到达所需的治疗浓度。安全性(safety)用药安全是药物治疗的前提。通过临床前药理和毒理学评价以及上市前临床试验，只有满足基本的安全性规定的药物才得以进入临床。追求绝对安全是不也许的，也不符合科学原理。病人从药物治疗中获益的同步也必然会冒一定风险，临床医药工作者需要在两者间权衡后作出选择。理想的药物治疗应有最佳的获益／风险比(benefit／riskrat