中医内科学鼓胀主要内容定义历史沿革与西医联系病因病机病因病机诊断要点诊断要点1.水肿与鼓胀水肿鼓胀病因外感六淫、饮食不节情志郁结、酒食不节、或劳倦大过感染虫毒以及它病转化病变脏腑肺、脾、肾肝、脾、肾病机肺失宣降，脾失健运，肝脾肾功能失调，气化不行。气血水互结于腹内。临床表现以颜面、四肢浮肿为主，以腹部胀大坚满为主，水肿多在肌肤，初起从四肢不肿或枯瘦，水停在腹内眼睑部开始，继则延及为腹部胀大，甚则腹大如鼓。头面四肢以至全身，初起腹部胀大但按之柔软，亦有从下肢开始水肿，逐渐坚硬，以至脐心突起，后及全身，皮色一般不变。四肢消瘦，皮色苍黄，后期病势严重，可见腹胀满，晚期可出现四肢浮肿，不能平卧等症。甚则吐血、昏迷等危象。2.鼓胀与积聚不同点：鼓胀是以腹部胀大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等为临床特征。大部分鼓胀与积证都可有腹内积块，但鼓胀除腹内积块以外，更以水液不能排出体外，停聚于腹内，使腹部胀大为主症；积证一般腹内尚无停水，若积证日久损伤肝脾肾，水湿内聚，亦可转化为鼓胀。3.痞满与鼓胀痞满是指患者自觉有腹中胀满感觉，但按之腹内无积块，外观腹部无胀急如鼓之象。鼓胀患者除自觉腹内胀满不舒之外，外观可见腹大如鼓，或有腹筋显露，有时可扪及腹内癥积有形之物。辨证论治（一）辩证要点3.辨寒热鼓胀初起，实证有寒湿与湿热之分，鼓胀久病虚证，有肝肾阴虚与脾肾阳虚之别。寒证除腹胀尿少外，可伴面色晄白或萎黄，畏寒，便溏等症。热证除腹胀尿少外，可伴咽燥口干，大便秘结，舌红等症。湿热实证腹坚满，面目黄染，苔黄腻；阴虚热证腹胀朝轻暮重，舌红光络，无苔。4.辨证结合临床辅助检查通过超声波、CT等影像学检查可了解腹水的多少及有关脏器病变的情况，有助于确定腹水形成的原因；通过胃镜与胃肠钡8x线检查，可了解是否存在食管、胃底静脉曲张。对于有齿衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常规、出凝血时间等检查。此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、肾功能等检查亦有助于疾病诊断。对长期少盐饮食，或利水、攻下较猛的患者，须监测血清电解质，以便指导用药。（三）分证论治1.气滞湿阻主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。治法：疏肝理气，行湿散满。方药：柴胡疏肝散或胃苓汤加减。如胁下胀满疼痛较重，胸闷气短，脉弦，肝气郁滞为主者，用柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁；陈皮、甘草：顺气和中。食少腹胀甚，小便短少，舌苔腻，质淡体肿，脉弦滑，脾虚湿阻为主者，用胃苓汤。白术、茯苓、猪苓、泽泻：健脾利湿；桂枝：辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力；苍术、陈皮、厚朴：行湿散满。可加郁金、青皮、香附以疏肝理气。2.寒湿因脾主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微肿，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，周身困重，精神困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉缓。治法：温阳健脾，行气利水。方药：实脾饮为主方。附子、干姜、白术、甘草：振奋脾阳；木瓜、大腹皮、茯苓：行气利水；厚朴、木香、草果、大枣：理气健脾燥湿。3.湿热蕴结主症：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便色赤，大便秘结或糖垢，舌尖边，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数，或有面目肌肤发黄。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。黄芩、黄连、知母：清热化湿；厚朴、枳壳、半夏、陈皮：理气燥湿；茯苓、猪苓、泽泻：淡渗利湿。4.肝脾血瘀主症：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑，青质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮加减。当归、川芎、赤芍：活血化瘀；莪术、延胡索、大黄：散气破血；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮：以行气利水。治法：温补脾肾，化气行水。方药：偏于脾阳虚可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚用济生肾气丸或与附子理中丸交替使用。附子理中丸中附子、干姜：温运中焦，祛散寒邪；党参、白术、甘草：补气健脾，祛除湿邪。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻：淡渗利湿；白术：苦温健脾燥湿；桂枝：辛温通阳。济生肾气丸中附子、桂枝：温补肾阳；熟地、山茱萸、山药、丹皮：滋肾填精；茯苓、泽泻、牛膝、车前子：利水退肿。6.肝肾阴虚主症：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口燥，心烦，不寐，牙宣出血，鼻衄，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。治法：滋养肝肾，活血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药：滋养肝肾；茯苓、泽泻、丹皮：淡渗在湿。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞：滋养肝肾；当归、川楝子：和血