北方民族大学学年度陈逢干助学金申请表本人情况姓名性别出生年月民族政治面貌入学时间身份证号码本人联系电话学院年级级学号专业、班级家庭经济情况家庭户口A、城镇B、农村家庭人口总数家庭年收入家庭联系电话收入来源家庭住址邮政编码本年度获得其他奖项情况家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位申请理由(填写学习、综合表现及家庭经济状况，100字）：申请人签名（本人承诺本表所填内容属实）:年月日班级评定意见：（填写该生学习、综合表现及家庭经济状况，是否同意）1、辅导员签字（名章）：2、班主任（班导师）签字（名章）：3、团支部书记签字：4、班长签字(名章)：(公章)年月日学院评审意见：学院党总支书记签字（名章）：(公章)年月日注：本表一式一份，交学生处备存。