会议简介本次会议于2011年10月29日，在上海市徐家汇嘉汇华美达大酒店举行。由上海市第十人民医院心内科发起的“上海冠心病中青年介入沙龙”，于2008年5月成功举办第一期，至今已陆续举办十二期。介入沙龙的宗旨在于汇集上海各大医院的中青年介入医师通过病例交流相互切磋、共同进步，提高自身的学术水平和临床能力。与会医师第十人民医院心内科李伟明长征医院心内科梁春第一人民医院心内科周国伟第六人民医院心内科陆志刚同济医院心内科许嘉鸿长海医院心内科徐荣良长征医院心内科任雨笙静安区中心医院心内科王骏闵行区中心医院心内科胡伟东方医院心内科祁伟罡第九人民医院心内科殷兆芳中山医院心内科颜彦HYPERLINK"http://www.menzhen.org/Case/top"病例一现病史：患者，男，61岁，因反复胸痛2周，加重2天入院，有糖尿病、吸烟史，否认有心梗病史。血清CK-MB、cTNI正常范围，心电图提示下壁导联异常Q波，V1-V4导联ST段压低，显示像是前降支的问题。CAG显示：左主干到前降支近端有病变，右冠近段完全闭塞病变，无桥侧枝，无前向血流。此次发作的罪犯血管像是前降支，但血流是好的。这类患者要考虑先干预前降支还是先干预右冠CTO？我们的策略是先干预右冠CTO，行PCI术:GuideCatheter：AL1，GuideWire：Pilot150Field，MicroCatheter：Finecross。先后用Ruijin1.5×15mm、2.0×15mm球囊分段扩张。扩张后影像显示出现了夹层，考虑术中应用了两根导丝，其中一根导丝可能进入了假腔。病例1病例1王骏：当时我们在病变血管放了三个支架，无症状回病房后2小时患者出现持续胸痛，心电图提示下壁导联ST段弓背抬高。急诊CAG，PCItoRCA：JR4Guiding，RunthroughGuidewire，应用Thrombuster血栓抽吸导管反复抽吸血栓5次，冠脉内推注欣维宁8ml。此时是否需要再放支架呢？当时考虑先用抗栓药物治疗后看血流情况再决定是否要继续干预，但是两个星期后右冠又完全闭塞，最终不得已行右冠搭桥术。陆志刚：该患者做造影时看到左主干侧枝循环较好，当时一过性的心绞痛可能是血肿压迫了对侧血供导致的。胡伟：两个问题，一：两侧造影时显示钢丝在真腔里，那么是不是放支架的时候钢丝脱出然后进入了假腔呢？二：放了支架后侧枝是好的，为什么心电图的ST段会抬高？李伟明：CTO血运重建时，为了明确导丝远端是否在真腔内，做造影时一般建议行对侧冠状动脉造影，否则继续操作，导丝一旦走在假腔内，容易形成夹层，这是我们在干预CTO过程中要注意的问题。刚刚提到是否从微导管推注造影剂，有时候会考虑，但是大多数专家提出建议，要确保微导管在真腔里，否则容易形成夹层，或加重夹层。夹层一旦形成，手术就可能不得已结束。殷兆芳：在治疗过程中经常碰到干预顺序的问题，急性冠脉综合征10%左右的患者伴有CTO病变，治疗策略应该是是先干预罪犯血管。但是这边有个矛盾，前降支向右冠提供侧枝，干预前降支时一旦出现问题，将面临很大的风险。比如，血栓负荷较大的话，干预前降支后可能会出现无复流现象，发生严重不良后果。指南只是给大家提供了一个普遍的原则，具体问题要具体分析和对待。不知道，大家在临床实践中对这样的情况有哪些体会和经验？金叔宣：还是要看血管情况，如果血流不是很好，严重影响到对侧的侧枝，直接干预罪犯血管应该是可行的。梁春：第二次造影明确了真腔，是否可以在内膜和正常血管壁之间再放一个支架，之后再干预前降支，大家认为这样合理吗？关键是右冠再闭塞的原因是什么呢？周国伟：第一次做前降支的理由充分，因为CTO通常不是急性冠脉综合症的罪犯血管，而解决罪犯血管是介入的主要目的，而CTO是可以等待的。但第二次下壁ST段抬高再做前降支就不合理了，因为此时的罪犯血管是RCA。大部分人认为多支病变的不稳定心绞痛患者先做CTO，我原先也这么认为并这样做，但现在不一定这么做了，有时候会先做非CTO血管，先解决引起近期症状的血管病变。很多CTO的主要血管侧枝循环来源可能有多个（比如RCA慢性闭塞，侧枝可能来自RCA和LAD和LCX三支血管），通常是很丰富的，处理非CTO不一定会严重损害侧枝来源。而干预CTO技术难度大，不可预测风险相对比较大。李伟明：我认为这个患者首先开通右冠状动脉应该是规范的，如果一开始做前降支的话也有可能没事，但风险会增加。如果要做前降支，一定要看清楚病变及其附近的小分支。如果有很好的侧枝进入闭塞段的话，那么我觉得最好暂时不要去动它，一旦放了支架影响侧枝甚或阻断了，则可能会带来不好的后果。病例二现病史：患者，男性，57岁，因发作性胸痛半天入院。既往有高血压