冠心病介入治疗及监护主要内容概念概念再狭窄冠状动脉造影的适应证(1)冠状动脉造影的适应证(2)冠状动脉造影的适应证(3)冠状动脉造影的适应证(4)冠状动脉造影的适应证(5)冠心病介入治疗适应证(1)冠心病介入治疗适应证(2)冠心病介入治疗适应证(3)冠心病介入治疗术前准备(1)冠心病介入治疗术前准备(2)冠心病介入治疗术前准备(3)冠心病介入治疗术前准备(4)冠脉造影术的基本过程PCI术的基本过程冠心病介入治疗术中监护冠心病介入治疗术后监护冠心病介入治疗术后随访冠心病介入治疗术后生活指导冠心病介入治疗术后药物指导PCI相关的冠脉内血栓ARC(学术研究学会，AcademicresearchConsortiu)支架内血栓定义一.支架内血栓形成分期二.支架内血栓形成的相关因素(1)二.支架内血栓形成的相关因素(2)二.支架内血栓形成的相关因素(3)二.支架内血栓形成的相关因素(4)二.支架内血栓形成的相关因素(5)二.支架内血栓形成的相关因素(6)二.支架内血栓形成的相关因素(7)二.支架内血栓形成的相关因素(8)三.裸支架(BMS)的临床地位(1)三.裸支架(BMS)的临床地位四.DES迟发性血栓原因分析五.如何预防支架内血栓(1)？五.如何预防支架内血栓(2)？五.如何预防支架内血栓(3)？冠脉介入诊疗的并发症概述冠脉造影并发症死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生率约0.03%-0.08%。几十年来，由于在导管设计(如软头导管损伤小)、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠脉造影的死亡率不断降低，从60年代时的0.1%，降至90年代的0.08%死亡相关危险因素1.>60岁老年人2.心功能不全：心功能Ⅲ、Ⅳ级、LVEF<30%3.左主干病变，死亡率危险最大，1976年Bourassa报道死亡率高达6%，Hillis等报道的死亡率为2.8%，近年来，心脏造影学会的第一次登记资料为0.86%，主要是造影导管直接损伤的结果左主干病变致死亡的直接原因分析1.造影导管直接进入极易损伤，产生夹层或急性闭塞，导致心血管崩溃而死亡2.在左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流，注入造影剂从冠脉内排空困难，很易进入广泛心肌缺血→低血压→更严重缺血→心血管崩溃这一恶性循环，引发死亡3.在左主干极短或造影导管进入过深的情况下，也极易造成LAD起始部的损伤或夹层，导致死亡或AMI防治措施★左心功能严重低下，死亡危险增加1.造影剂可损害泵功能，也有扩容作用，加上患者平卧位时回心血量增加，可使心衰加重2.心衰本身或伴电解质平衡紊乱时可出现室速或室颤等严重心律失常，导致患者死亡3.对心衰或左心功能严重低下患者，应在心衰得到纠正，血液动力学稳定的基础上方可行冠脉造影。必要时围术期给予利尿剂，术中严格控制造影剂用量并尽量使用低渗或等渗造影剂㈡、急性心肌梗死㈢、脑血管并发症◆当然，对于已接受积极抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗的患者行冠脉造影时，也不除外自发性脑出血的可能性◆可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防关键是针对上述原因的操作轻柔和规范㈣、心律失常◆心室颤动(Vf):室颤是冠脉造影中最严重的并发症之一，并不少见，发生率已从Adams1973年报道的1.28%，降至1990年心脏造影学会第三次登记资料的0.4%◆多数是在右冠造影时发生，其原因:1)压力嵌顿堵塞大冠脉或小分支的血流引起缺血；2)推注造影剂时间过长(>3个心动周期)，量过多；3)RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；4)使用高渗离子造影剂◆避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预防Vf的发生◆一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，应立即瞩患者用力咳嗽，以促使造影从冠脉内排出，同时密切观察ECG的变化◆一旦出现Vf，则应立即除颤◆心室停搏★冠造出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多★原因和Vf一样与压力嵌顿和推注造影剂量过多，时间过长和造影剂排出不畅有关★一旦出现严重心动过缓，嘱患者用力咳嗽，促进造影剂排出，可在心脏长间歇、停搏状态下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌注★此外，应除外其他原因的窦性心动过缓，如血管迷走反射，并给予相应处理㈤、穿刺部位血管并发症出血或血肿腹膜后出血的处理：治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处压迫止血。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道假性动脉瘤◆由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理◆先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部60min，然后加压包扎24-48h，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血