会计学大量高科技成果引入临床大大拓宽对疾病认识的广度/深度(shēndù)提高对疾病的诊治能力也带来某些负效应医生：病史/查体的重视程度/基本技能以人为本的观念明显淡化临床误诊率未降低，甚至反而升高Kirsch,Schaffii1996年报道(bàodào)：各年100例病理与临床诊断比较接上页国内情况(qíngkuàng)也类似，例如案例(ànlì)15月再发黄疸，北京医院检查(jiǎnchá)：肝大，实验室检查(jiǎnchá)发现胆红质明显增高，以直接为主总胆红素94μmol/L↑↑↑（正常值1.7-17.1μmol/L）直接胆红素54.7μmol/L↑↑↑↑（正常值0-3.4μmol/L）转氨酶GPT240IU/L↑↑↑（正常值＜40IU/L）转肽酶380U(正常值＜40U)↑↑↑↑碱性磷酸酶25U(正常值1.5-4U)↑↑↑黄疸(huángdǎn)的鉴别诊断影像学检查，同位素肝扫描、B超等示“胰头肿大，结构紊乱(wěnluàn)”故各医院均诊断为胰头癌其后，于6月经北京医院收入病房。复查以上各项检查，结果相似胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门(yōumén)前区胃壁见一直径1.5cm的环形阴影胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑，有可疑外压性病变B超见肝左叶7.1×8.2cm密度不均的实质性团块CT见胰头部有肯定的“占位性病变”胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符合胰头癌所见治疗一月余后好转出院9月8日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，有黑便（潜血＋＋＋＋）。B超见肝左叶下有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的5.4×3.1cm包块，可与肝及胃分开，考虑为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张住院期间，患者突发上消化道大量出血(chūxiě)。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。9月19日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无误。与家属谈话，家属同意尸解完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病人(bìngrén)并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现临床病理(bìnglǐ)讨论回顾临床过程，有一些在病历摘要(zhāiyào)中已经写上、但被忽略了的重要情况：如，患者入院病历上即已记录“一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一直未被重视报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻经治医生及参加讨论中似乎(sìhū)特别重视“先进”的影像学检查，而忽视了实验室检查所见包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入为主”的影响，以致未能一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限沉痛(chéntòng)教训是否可以说这完全是影像科室的误导呢？虽然不能说完全没有责任，但他们主要是报告影像所见，不大了解临床情况临床医生的诊断也可以说没有错，首先，梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医生应结合胆红质的动态改变，来衡量那些报告的可信程度(chéngdù)，分析它的意义影象学所见肝内异常可能为伪影先进仪器应能够有助于医生的临床思维，提供更加客观的影像或数据，弥补医生直接诊断(zhěnduàn)之不足，从而提高诊疗水平。但从这个病例看，由于医生没有很好地分析思考，影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框，起了消极作用。这种教训，是值得认真吸取的！！！球后十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡的特点案例(ànlì)2主管医生是一个很认真的人，他了解到，此患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医院，即调阅该院病历。意外发现，当时CK也近2000。遂诊断为大面积心肌梗死。并马上请我去帮助处理查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压100/70，心率120/分（房扑3:1传导(chuándǎo)）两肺底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形我认为不是心梗。主管医生说：“心肌酶这么高，怎么能不是心肌梗死？”CK的曲线下面积(miànjī)（即CK的高度×时间长短）与心梗范围大小有一定相关性。如果是心肌梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心应该“烂光了”，心功能恐已没有了现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心衰程度有所减轻。且患者CK虽高，但为持