旗开得胜甲乳外科病例：乳腺癌姓名：方定英职业：退休性别：女工作单位：苏州市纺织厂年龄：62住址：苏州市胥江路435号婚姻：已婚供史者：患者本人籍贯：苏州入院日期：2012.01.1110:22民族：汉族记录日期：2012.01.1114:20主诉:发现右乳肿块4月余现病史:患者四月前无意中发现右侧乳房包块，当时约核桃大小，无疼痛、发热、乳头溢液等不适，未予重视，包块逐渐增大，遂至我院就治，查双乳钼靶示：右乳占位，BI-RADS：5级。故门诊拟“右乳占位”收住入院。病程中，患者精神睡眠不好，食欲一般，大小便无明显异常。既往史:有“高血压”病史，自服药控制，有剖宫产史，否认"糖尿病"、"冠心病"史。否认"肝炎"、"结核"、"伤寒"等传染性疾病史，否认食物药物过敏史，否认外伤史。个人史:出生原籍，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史。无吸烟酗酒史，无放射物质接触史。月经婚育史:14岁月经初潮，月经周期28-30，经期4-6天，末次月经2001-10-16，无痛经情况，无异常阴道流血史。20岁结婚，生育史：3-1-0-2。家族史:否认“血友病”“精神病”等家族遗传性疾病史。体格检查T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：139/82mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，回答切题，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、疤痕、溃疡及皮下结节。全身皮肤、粘膜无明显黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：右腋窝扪及3个淋巴结，大的约1.5cm左右，质硬，活动度小。余浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，发黑，分布自然，头皮无肿块。双侧眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动位置正常，瞳孔直径0.3cm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无溢脓，无压痛，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。唇无紫绀，1读万卷书行万里路旗开得胜牙列齐，牙龈无红肿溢脓，口腔粘膜正常，伸舌居中，舌苔薄白，咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软，双侧对称，静脉无怒张、肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，乳房见专科检查，肋间隙无增宽，胸壁无静脉曲张、水肿及皮下气肿，胸骨、肋骨无压痛。呼吸动度双侧对称，语颤两侧相等，无减退和增强。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线内1厘米平第五肋间，心前区无细震颤，心相对浊音界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，下腹部见长约8cm陈旧性手术切口疤痕，无腹壁静脉曲张及胃肠型蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。脊柱与四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，双侧脊肋角平坦，无压痛，双肾区无叩痛。四肢感觉、运动无障碍，未见杵状指（趾），双下肢无水肿。神经及精神系统：腹壁反射正常，肱二、三头肌腱反射、膝腱、跟腱反射均正常，巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征阴性。普外科专科情况双侧乳房对称，乳头无凹陷及溢液，皮肤无红肿、破溃，右乳外上方可及约4×3.5cm2大小包块，质硬，无压痛，表面欠光滑，界欠清，活动度差，与皮肤无粘连。右腋窝扪及3个淋巴结，大的约1.5cm左右，质硬，活动度小。左乳质地均匀，未扪及肿块，左腋窝及胸骨旁淋巴结未扪及。实验室及器械检查双乳钼靶（我院，2012-01-11）示：右乳占位，BI-RADS：5级。病历摘要患者因“发现右乳肿块4月余”入院，患者四月前无意中发现右侧乳房包块，当时约核桃大小，无疼痛、发热、乳头溢液等不适，未予重视，包块逐渐增大。有“高血压”病史，自服药控制，有剖宫产史。查体：一般情况可，心肺听诊无特殊，腹平软，无压痛及包块，双侧乳房对称，乳头无凹陷及溢液，皮肤无红肿、破溃，右乳外上方可及约4×3.5cm2大小包块，质硬，无压痛，表面欠光滑，界欠清，活动度差，与皮肤无粘连。右腋窝扪及3个淋巴结，大的约1.5cm左右，质硬，活动度小。左乳质地均匀，未扪及肿块，左腋窝及胸骨旁淋巴结未扪及。双乳钼靶（我院，2012-01-11）示：右乳占位，BI-RADS：5级。2读万卷书行万里路旗开得胜入院诊断1、右乳癌2、高血压病3读万卷书行万里路