化疗所致恶心呕吐防治指南(２014版）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起得最为常见与较为严重，其她得药物治疗（分子靶向药物与止痛药物等)、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊乱与脑转移等,也可发生不同程度得恶心呕吐。恶心呕吐对患者得情感、社会与体力功能都会产生明显得负面影响，降低患者得生活质量与对于治疗得依从性,并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻,增加患者对治疗得恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此,积极、合理地预防与处理肿瘤治疗相关得恶心呕吐,将为肿瘤治疗得顺利进行提供保障。HＹＰＥRLＩＮK""郑州大学一附院肿瘤科李醒亚本文讨论化疗治疗（化疗）所引起得恶心呕吐得机制、分类、预防与处理原则、常用得预防药物与出现恶心呕吐后得应对办法。一、化疗所致恶心呕吐（CINV）得病理生理呕吐中枢与化学感受器触发区(CTZ)可能就是产生恶心与呕吐得中枢机制。除CTＺ得传入信号之外,化疗药物刺激胃与近段小肠粘膜,肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上得迷走神经与内脏神经传入纤维,将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢得神经核，或间接通过CＴZ启动呕吐反射。来自中枢神经系统得直接刺激时,前庭系统得传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。与化疗所致恶心呕吐（CＩNＶ）关系最密切得神经递质为5⁃羟色胺(5-HT)、Ｐ物质与大麻素,其她还包括多巴胺、乙酰胆碱与组胺等。近年来认为5-HT就是在CＩNＶ，特别就是急性呕吐中发挥重要作用得递质,在迷走神经传入纤维、CＴZ及孤束核中均有多种5-HT受体。P物质属于激肽家族得调节多肽，能够结合神经激肽(NK)受体,在急性与延迟性呕吐中产生重要作用。不同得神经递质在不同得呕吐类型中得作用与重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～12h得CINV主要由５-HT起介导作用,延迟性CIＮV则以P物质起主导作用。化疗导致得细胞损伤以及炎症因子得释放,在延迟性CINV中也起到重要得作用,故临床上常利用糖皮质激素得强大抗炎效应来防治延迟性CINＶ。恶心得机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同得神经通路,但确切得机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心与呕吐常通常同时进行防治。二、恶心呕吐得类型按照发生时间,化疗所致恶心呕吐(ＣIＮV）通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。急性恶心呕吐:一般发生在给药数分钟至数小时,并在给药后５～6小时达高峰，但多在２4小时内缓解。延迟性恶心呕吐:多在化疗24小时之后发生,常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺与阿霉素化疗时,可持续数天。预期性恶心呕吐:在前一次化疗时经历了难以控制得CＩNV之后，在下一次化疗开始之前即发生得恶心呕吐，就是一种条件反射,主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁,与以往CINV控制不良有关,发生率为18％～５７％,恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈得化疗,并且控制呕吐得能力较差,容易发生预期性恶心呕吐。爆发性呕吐:即使进行了预防处理但仍出现得呕吐，并需要进行“解救性治疗”。难治性呕吐:在以往得化疗周期中使用预防性与/或解救性止吐治疗失败,而在接下来得化疗周期中仍然出现呕吐。三、抗肿瘤药物得催吐性分级抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物得催吐潜能。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度与轻微4个催吐风险等级,就是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为>90％、30％~９０%、１0％~30％与<１０%。抗肿瘤药物得催吐性分级参见表1。多种抗肿瘤药物得合并使用时以及多周期化疗后,都有可能增加恶心呕吐得发生率。<p=＂"＞表1抗肿瘤药物得催吐性分级(化疗药与分子靶向药)静脉给药口服给药高度催吐危险(呕吐发生率>9０%)顺铂AC方案(阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺)环磷酰胺≥1５0０mｇ/m²卡莫司汀>2５0mｇ/m²阿霉素>６0mg/m²表阿霉素>９0ｍg/ｍ²异环磷酰胺≥2g／m²氮芥氮烯咪胺(达卡巴嗪)丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危险(呕吐发生率30%~90％）白介素⁃２>１200万~150０万ＩU/ｍ²阿米福汀>300mg/m²苯达莫司汀卡铂卡莫司汀≤2５0ｍｇ/m²环磷酰胺≤１500mg/m²阿糖胞苷>200mg/m²奥沙利铂甲氨喋呤≥250ｍｇ／m²阿霉素≤６０ｍg/m²表阿霉素≤90ｍg/m²伊达比星异环磷酰胺＜2g/m²α干扰素≥1000万ＩU／ｍ²伊立替康美法仑更生霉素柔红霉素阿仑珠单抗环磷酰胺替莫唑胺伊马替尼低度催吐危险(呕吐发生率１0％～３０%)阿米福汀≤30０mg/ｍ²白介素⁃２≤12０0万IU/m²卡巴她赛阿糖胞苷(低剂量)100～200ｍg