防治术后恶心呕吐专家意见一、PONV的发生率及影响因素1、患者因素肥胖、使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论2、麻醉因素3、手术因素1、患者因素2、麻醉因素使用吸入麻醉药术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV发生率3、手术因素1、患者因素2、麻醉因素3、手术因素长时间手术（90～200分钟发生率增加10％～46％）某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术）PONV发生率也可能较高①女性、②使用阿片类镇痛药、③非吸烟、④有PONV史或运动病史是四种主要的危险因素Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％每具备以上一种情况者发生率增加20％如具备以上1，2，3或4种情况者，PONV发生率分别为30％，50％，70％，90％儿童PONV主要高危因素：①手术时间长于30分钟，②年龄大于3岁，③斜视手术，④PONV史当计分为0，1，2，3，4时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术PONV发生率很低PONV可以导致患者程度不等的不适严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分注：延长日间手术患者住院时间的影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV语义表达法：无、轻、中、重呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮层：苯二氮卓类②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼和多拉司琼）③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）④作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型H1受体与过敏、炎性反应相关H2受体与胃酸分泌相关H3受体与组胺释放有关抗组胺药如异丙嗪临床已很少使用，可导致困倦和锥体外系统症状作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺2（D2）受体，脑室周围D2受体也与5HT3受体交叉存在氟哌利多也作用在α肾上腺素能受体，常用于PONV和化疗导致的恶心呕吐氟哌利多0.125mg与昂丹司琼4mg等效此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而丙氯拉嗪有强大的抗呕吐作用，但可引起锥体外效应氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（blackbox）警告但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15µg/kg），也有抗呕吐作用增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危