机械通气与脱机指南呼吸机撤离的重要性一、撤机失败的原因①神经系统因素②呼吸系统的因素③代谢因素④心血管因素⑤心理因素二、撤机筛查撤机筛查标准医师的经验影响撤机的过程及结果，临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率。可接受的再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4-23%，在精神和神经系统的患者中可高达33%。推荐意见：实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验（推荐级别A级）三、自主呼吸实验呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105呼吸频率应＞8或＜35次/分自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常氧饱和度应＞90%三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策。研究发现通过SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功撤机。导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或持续气道正压通气（CPAP）伺服阀不敏感/触发不良这些医源性因素。常用的耐受SBT的标准推荐意见：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（推荐级别A级）四、气道评估4.1气道通畅程度的评价4.2气道保护能力的评价推荐意见：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。（推荐级别B级）五、寻找SBT失败的原因当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间。所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。近年来，ICU使用无创正压通气（NPPV）的应用日益增多。NPPV可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离。两个慢性呼吸系疾病的前瞻性的随机对照试验的结果建议，拔管后给予NPPV辅助可以减少机械通气的时间、ICU的住院天数、病死率和医院获得性肺炎的发生率。推荐意见：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。（推荐级别A级）六、术后机械通气患者的呼吸机撤离心脏术后患者5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管。手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式。对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。推荐意见：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（推荐级别A级）七、长期机械通气的撤机在八十年代以前，这些患者长期在ICU中治疗，消耗了大量资源。对于康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所，应在医院内或医院外建立专门的撤机康复病房。部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望[97-100]，不能撤机的患者应制定终生的机械通气方案。长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼的过程中医务人员应留在患者身边，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲劳。推荐意见：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（推荐级别B级由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。（A）由观察研究或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。（B）历史对照研究（B）动物实验研究，病例报告（C）专家观点（D）推荐1：机械通气超过24小时患者，应寻找通气机依赖的所有原因，尤其是在尝试脱机失败的患者，解决通气和非通气方面所有可能的问题应是解决脱机过程重要的一部分。[B]推荐2：当通气机支持进入脱机过程可采用以下模式完成脱机过程：CPAP/ps，A/C，SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC[24，26，47-65]。[B]推荐3：呼衰接受机械通气患者应满足以下标准方可经历中断呼吸机支持的正规评价：[B]呼吸衰竭基础病因一定程度缓解足够氧合（如PaO2/FiO2>200mmHg，PEEP≤5cmH2O，FiO2≤0.4以及pH≥7.25）血